מהם ״טיפול נפשי דינמי״ או ״פסיכותרפיה דינמית״? שאלה זו עולה בשני הקשרים מרכזיים: האחד, בהשוואה שבין פסיכותרפיה דינמית, לבין פסיכותרפיה שמתבססת על טיפולים ״מבוססי מחקר״. השני, שהשוואה שבין פסיכותרפיה דינמית, לבין פסיכואנליזה.
בטקסט זה אתמקד בהיבט הראשון - במאפיינים הבסיסיים של הפסיכותרפיה הדינמית, לעומת זו מבוססת-המחקר, לפי כתיבתם של גבארד, מקוויליאמס ושדלר.
עם זאת, להבנתה הבסיסית של רוח הדברים הפסיכודינמית, אתחיל בתיאורה הנינוח, התמציתי והקולע לטעמי של הפסיכואנליטיקאית נינה קולטראט לטיפול הדינמי, הגדרה שעולה בתוך הניסיון שלה ״לתת סימנים״ בניואנסים שמבחינים בין פסיכותרפיה פסיכואנליטית, לבין פסיכואנליזה.
טיפול נפשי דינמי לפי נינה קולטראט
קולטראט (1993) מתארת את הקווים המשותפים לפסיכותרפיסטים ופסיכואנליטיקאים שצמחו מתוך אסכולות ההכשרה הפסיכואנליטיות.
לפי קולטראט, שני סוגי הטיפולים מנסים לבדוק רבדים סמויים של הנפש, שתורמים ככל הנראה לבעיות שחווה המטופל בהווה. שתי הפרקטיקות כאחת, מסתמכות בפועל על השקעה רבה מצד המטופל, ועל יכולתו ללמוד לבטא בחופשיות כל מחשבה שעולה בו במהלך הפגישה.
לדבריה, שתיהן מסתמכות על הסברה לפיה אנשים פועלים ומופעלים מתוך חיי-נפש לא מודעים, שהינם ערים, פעילים, ולא אחת גם מלאי קונפליקטים. חיי הנפש הללו משפיעים כל העת על החשיבה ועל ההתנהגות.
בנוסף, אומרת קולטראט, פסיכותרפיסטים דינמיים ופסיכואנליטיקאים פועלים לחקר ולחשיפת תכני ומבנה הלא-מודע, מתוך כוונה ״לסייע לאדם להיות אדונו של הכוח הלא-מודע, ולא עַבדו״.
הנחה נוספת של קולטראט היא שבתוך הניסיון לפרשנות הלא-מודע, מטפלים דינמיים מנצלים ״בתדירות וביצירתיות רבות ככל האפשר״ את רשמיהם מרגשות ההעברה, המודעים והלא-מודעים, של המטופל כלפיהם, כמו גם את רגשות ההעברה הנגדית שעולים בהם בתגובה למטופל. גם הרגשות שעולים בהעברה הנגדית יכולים להיות מודעים ולא-מודעים. ברגשות ההעברה הנגדית הלא-מודעים נוגעים המטפלים באמצעות הטיפול שעברו או שהינם עוברים כעת, המבסס יכולת לאנליזה עצמית. לדברי קולטראט, תהליכי ההעברה וההעברה הנגדית מייצרים עוצמה ואינטנסיביות בטיפול, שהינם בו-זמנית מדומים, וגם חזקים וממשיים. קולטראט מוסיפה ומציינת שהרגשות שחווים בטיפול פסיכו-דינמי הם ממשיים, וממשי גם תהליך הרחבת גבולות הנפש באמצעות העיבוד והתובנה בטיפול.
לדברי קולטראט, מפרויד ואילך גרסו מטפלים דינמיים שמטרת הטיפול איננה לגונן על המטופל מפני המציאות, אלא לאפשר למטופל להעשיר את המציאות, ולהקנות לו כלים להתמודד עמה. קולטראט גורסת שבאמצעות טיפול דינמי ניתן לחולל שינוי שיחזק ויגמיש את האני.
במה נבדלת פסיכותרפיה דינמית מפסיכותרפיה מבוססת מחקר?
טיפולים המבוססים על מחקר אמפירי (EBP – Evidence-Based Practice, ״טיפול מבוסס-מחקר״), חותרים להכחדת תפקוד בלתי רצוי, ולהמרתו בתפקוד רצוי יותר. זאת באמצעות פרוטוקולים טיפוליים שהוכחו במחקרים כיעילים, אשר מכוונים לאבחון דפוסי חשיבה והתנהגות בלתי יעילים, ולהמרתם בדפוסי חשיבה והתנהגות יעילים ואדפטיביים יותר. טיפולים אלו מבוססים לרוב על מחקרים שהוכיחו יעילות של פרוטוקול מחקרי ספציפי בטיפול באוכלוסיה בעלת מאפיינים פנומנולוגיים קליניים ספציפיים, לפי ה – DSM האמריקאי או ה – ICD האירופי.
לעומת זאת, הטיפול הדינמי מתבסס על תיאוריות פסיכואנליטיות דינמיות, על תהליכי הכשרה מתמשכים שמדייקים את אישיות המטפל ככלי הטיפול המרכזי, וכן, גם על מחקרים שהראו כי טיפולים שמתבססים על תיאוריה וכלים פסיכודינמיים הינם טיפולים עמוקים ויעילים, שמשיגים תוצאות משמעותיות, עמוקות ועמידות.
אנשי מקצוע טיפוליים שהינם גם חוקרים מובילים בתחומם ניסו לתאר ולהגדיר בתמצית את מהות הטיפול הדינמי למול הפסיכותרפיה מבוססת המחקר. בינהם, פרופ׳ גלן גבארד (2005) הגדיר מהו טיפול דינמי, ננסי מקוויליאמס (2000) הגדירה את מטרות הטיפול הדינמי וג׳ונתן שדלר (2010) הגדיר את אפיוני הטכניקה הבסיסית שלו.
מדברי השלושה עולה גם הרעיון שהמשגה פסיכודינמית ופסיכואנליטית עשויה לדייק ולהעשיר גם טיפולים נפשיים קוגניטיביים-התנהגותיים קצרים, שלא התכוונו מלכתחילה להתבסס על תיאוריות פסיכודינמיות, וכי העומק והעושר של התיאוריה והפרקטיקה של הטיפול הדינמי יכולים להעשיר את חיינו באופן כללי, גם מחוץ למעגל הטיפול.
עקרונות הטיפול הדינמי לפי גלן גבארד
פרופ׳ גלן גבארד, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי בכיר, מונה בפרק המבוא לספרו ״Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practuce״ (2005) את עקרונות הטיפול הדינמי. גבארד מזכיר את השלב הראשון של התיאוריה הפסיכואנליטית, עת ראו בדחפים את מקור ההנעה האנושית.
לפי ״מודל הדחף״, מזכיר גבארד, נוצרים קונפליקטים כתוצאה מההתנגשות בין כוחות לא מודעים שחותרים לבוא לידי ביטוי, לבין כוחות משגיחים ומפקחים, אשר מונעים מהם לפרוץ החוצה. ההתנגשות הזו הומשגה כ״קונפליקט שבין משאלה לבין ההגנה מפני המשאלה״, כ״התנגשות בין סוכנויות אינטרה-פסיכיות שונות״, ״התנגשות בין חלקים פנימיים בעלי מטרות וסדרי-עדיפויות שונים״, או כ״התנגשות שבין דחף, לבין מודעות מופנמת לדרישות המציאות החיצונית״.
בהמשך לתיאורית הדחף, כותב גבארד, התפתחה ״תיאוריית החסר״. תיאוריית החסר מתארת מטופלים שמסיבות שונות פיתחו מבנים נפשיים חסרים או מוחלשים, דבר שמונע מהם לחוש שלמים ובטוחים עם עצמם. לכן, הם נשענים על תגובותיהם של אחרים כדי לשמר את האיזון הפסיכולוגי שלהם. גבארד מזכיר את מערכת יחסי-האובייקט המופנמת שמייצרת עולם לא-מודע של ייצוגים פנימיים של העולם.
הטיפול הדינמי, אומר גבארד, משלב את התפיסות של קונפליקט נפשי לא-מודע, חוסרים ועיוותים במבנים הנפשיים (האינטרה-פסיכיים), ואת עולם יחסי האובייקט המופנמים. גבארד תומך את ההמשגות הפסיכואנליטיות שלו במחקר נוירולוגי, רפואי וקוגניטיבי, אך מזכיר שלא ניתן לרדד את הנפש (ה – Mind) לאוסף הסברים נוירולוגיים גרידא. זאת מכיוון שלדבריו, הסתמכות בלעדית על נוירו-קוגניציה מובילה לתפיסה ש״משהו לא בסדר עם המוח שלי״, במקום לתחושה של ״משהו לא בסדר איתי״.
גבארד מונה את עקרונות הטיפול הדינמי כדלקמן:
1. הערך הייחודי של החוויה הסובייקטיבית – לדבריו, בעיני הפסיכיאטרייה הדסקרפטיבית, חווייתו הסובייקטיבית של המטופל היא פריפריאלית לדיאגנוזה, אשר מתבססת אך ורק על ההתנהגות הנצפית, כלומר, על הפנומנולוגיה.
בנוסף, לדברי גבארד, הפסיכיאטריה הדסקרפטיבית מתעניינת בדומות שבין אנשים, אשר משייכת אותם לקטגוריה דיאגנוסטית מסוימת שבה עונים כולם על אותו מנכה משותף. זאת במקום להתמקד במה שמייחד את האדם ואת מצוקתו, במקום להבין את השונות שבין האנשים, ובסובייקטיביות שלהם, אשר מייחדות אותם. לדבריו, הפסיכולוגיה הדינמית מדגישה את עולמו הפנימי של המטופל. בעיני הפסיכולוגיה הדינמית נתפסים התסמינים ברי-הצפייה בהם עוסקת הפסיכיאטריה הדסקרפטיבית אך ורק לתוצר הסופי והנראה לעיין, של הסובייקטיביות.
2. הלא-מודע: מודל החשיבה הדינמית מתייחס לקיומו של חלק לא מודע ב – Mind, כותב גבארד, אשר מזכיר שפרויד, במודל הטופוגרפי (1900) זיהה שני חלקים של מה שאינו מצוי במודעותנו – הלא-מודע (Unconscious), והתת-מודע (Preconscious). על קיומו של הטווח המנטלי שאינו מודע לנו מעידים משאלות-הלב, אלו שמופיעות בניתוח חלומות למשל, ואותם ״כשלים״ מסוג פליטות-פה, החלפות-מילים או מעשים שחומקים מבלי-דעת דרך פעילותנו המודעת והמוכוונת-המטרה לכאורה.
גבארד מוסיף שבקליניקה מתגלה הלא-מודע גם דרך התנהגות המטופל כלפי המטפל. הוא מוסיף שמושג הלא-מודע קרוב למושג ״הזיכרון הפרוצדורלי״ של Squire (1987) – זיכרון שנמצא מחוץ לזיכרון המודע, הוורבאלי, הנרטיבי והפורמאלי.
בהקשר זה מזכיר גבארד את ההבדלים בין שתי אופנויות דלייה מהזיכרון: מחד, הזיכרון החבוי (ה – Implicit), אליו משתייך הזיכרון הפרוצדורלי, ומאידך, הזיכרון הפורמלי והמודע (ה-Explicit). הזיכרון ה – Implicit מתבטא ללא מודעות, בעוד שהזיכרון ה – Explicit מתבטא באופן מודע.
לדברי גבארד, הזיכרון ה – Implicit מכיל את הזיכרון הפרוצדורלי של דפוסי ההתנהגות, ושל דפוסי הקשרים וההיקשרות עם אנשים (Relatedness), לרבות מה שזרם יחסי-האובייקט מכנה ״מפת יחסי-האובייקט המופנמים״. סוג רלוונטי נוסף, לדבריו, של הזיכרון האימפליסיטי, הוא האסוציאציות החופשיות.
גבארד מוסיף הבחנה בין שני סוגי ידע. סוג הידע האחד הינו הזיכרון הפרוצדורלי, שכרוך במיומנויות (Skills), בידע מסוג ״איך וכיצד״. ידע פרוצדורלי יכול להיות מודע, ויכול להיות גם לא מודע. מנגנוני ההגנה הם דוגמה, למשל, לזיכרון פרוצדורלי של מיומנויות בלתי מודעות.
סוג הידע השני הוא הזיכרון הדקלרטיבי, שכרוך בזכירת עובדות וידיעתן ״ידע של״. גבארד, שמחבר בין ידע מחקרי מתצפיות במעבדה לבין ידע פסיכואנליטי מתצפיות בקליניקה, מתאר הוכחות ועדויות שונות לתגובה רגשית המחברת בין זכירתם של אירועים שונים שאינם מקושרים סיבתית וקוגניטיבית זה לזה, באופן שמעיד על תפקידם של הזיכרון האימפליסיטי והידע הפרוצדורלי הפחות מודעים ומוכרים לנו, על הרגשתנו והתנהגותנו.
3. הדטרמיניזם הנפשי (Psychic Determinism) – בהקשר זה מזכיר גבארד שמרחב הבחירה שלנו אינו נרחב כפי שנדמה לנו. זאת מכיוון שהוא נשלט בחלקו גם על-ידי הלא-מודע שלנו. או, בלשונו, ״אנו יצורים שחיים לפי תסריט שנכתב על-ידי הלא-מודע שלנו״. תסריט זה נכפה על-ידי תערובת של כוחות ביולוגיים, בעיות התקשרות מוקדמות, הגנות, יחסי-אובייקט והפרעות בעצמי. להתנהגותנו יש משמעות, מזכיר גבארד, גם אם נדמה לנו שהיא נשלטת על ידי בחירתנו המודעת והמלאה.
4. העבר הוא מתמשך – גבארד מזכיר אופנים שונים בהם משפיע העבר על ההווה:
הוא מזכיר את משמעותם האטיולוגית החשובה של דפוסי האינטראקציה הכרוניים והחזרתיים במשפחה. הוא מתאר כיצד פעוטות וילדים תופסים וחווים את סביבתם מבעד לפילטרים סובייקטיביים, אשר יכולים לעוות את איכויותיהם המציאותיות של הדמויות שסביבם. הוא מזכיר את חשיבות ההתאמה הטמפרמנטלית בין המזג של הילד לבין המזג של דמויות ההורים. בנוסף, הוא מזכיר את שלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואליים שהגה פרויד – השלב האורלי, האנלי והגניטלי – שסיבוך בכל אחד מהם עלול לייצר פיקסציה לשלב, שתימשך גם לגילאים המבוגרים.
כנגד גישות גנטיות רדוקציוניסטיות שאומרות, ״הכל גנטי״, מזכיר גבארד את האפיגנטיקה – שינויים תורשתיים במבנה החומר הגנטי שאינם שינוי ברצף ה – DNA עצמו, אשר מועברים באופן בין-דורי או בין-תאי, ונובעים מהשפעות סביבתיות ונרכשות.
בהקשר השפעותיו של העבר בהווה מתייחס גבארד להעברה – ל- Transference – אשר מייצגת את ההתמשכות והשחזור של דפוסי ילדות של הארגון המנטלי, ממש לתוך ההווה בטיפול.
גבארד מזכיר שני ממדי העברה עליהם דיבר סטולרו, הממד הרפטיטיבי, וממד הזולתעצמי:
בממד החזרתי כוונתו לחשש פן דמויות בהווה ינהגו בדומה לדמויות העבר, ואילו בממד ה – SelfObject הוא מתכוון לרצון שדמויות בהווה יתנהגו בשונה מדמויות העבר ובכך, יציעו חוויה מתקנת לחוויית העבר המכאיבה.
גבארד מוסיף שמטפל דינאמי מייחס חשיבות רבה להעברה ולכן הוא משתדל להגיב ל״העברה״ בצורה שונה ממי שאינם מטפלים אשר חושבים בצורה דינמית. משמע, המטפל הדינמי משתדל להבין את החומר המושלך, ולנהוג בהתאם לכך. מטפל דינמי מיומן משקיע בהבחנה שבין החומרים שמושלכים עליו, לבין חומרים ששייכים לעולמו הפנימי, לאופיו שלו ולהתנהגותו הממשית במציאות.
במובן זה, מוסיף גבארד, הגישה הדינמית נבדלת מגישות אחרות לא רק במה שהיא עושה, אלא גם במה שאינה עושה, כלומר, בכך שאינה רואה ומתנהגת כלפי ״העברות״ שונות מצד המטופל כאל מכשול, אלא כאל אינפורמציה חשובה.
כשגבארד מתייחס לגישה הדינמית במונחי מדעי-המוח (Neuroscience), הוא אומר שההעברה פועלת בדומה לנקודה העיוורת בעצב האופטי: למרות שבשדה-הראייה שלנו, כמו גם בחוויה שלנו, פעור חור, אנו איננו משגיחים בו וממלאים את החסר על בסיס מה שציפינו לראות. בהקשר זה של תהליך ״מילוי הפערים״ על בסיס ציפיות, גבארד מזכיר מיקומים מוחיים המעורבים בפיתוח ייצוגים פנימי של עצמנו ושל זולתנו, אשר מופעלים במצבי אָפקט, ומלכדים מצבי רגש ומוטיבציה שעובדו ברמה סאב-קורטיקלית, כלומר לא ממש מודעת, עם מידע שעבר עיבוד קורטיקלי גבוה ומודע.
בנוסף מתייחס גבארד למושג ״ההעברה הנגדית״, ה - Countertransference, ומזכיר שבדומה למטופל המגיב בהתאם לדפוסי יחסים מעברו, כך עושה גם המטפל. גבארד מחזיר לתפיסה הפרוידנאנית (1912) לפיה חבויים בקאונטרטרנספרנס מצד המטפל כלפי המטופל גם קונפליקטים מעברו של המטפל. הוא מחזיר גם את דבריו של ויניקוט (1949) שמדגישים את ההיבט המציאותי בתגובת המטפל למטופל, או בלשונו של וויניקוט, את ״השנאה האובייקטיבית״ של המטפל לאותם חלקים ״נוראיים״ באישיותו, התנהגותו ונוכחותו של המטופל; לפי ויניקוט, אם ״שנאת המטפל״ לא תורגש על-ידי המטופל, לא יוכל המטופל להאמין גם לתגובות ולרגשות המיטיבים שמבטא המטפל.
גבארד מזכיר את קרנברג (1965) שהדגיש את ערכה האבחנתי של ההעברה הנגדית המלמדת רבות אודות המטופל ומדגיש לסיכום שהיא משלבת תגובות שבאות מעולמו הסובייקטיבי של המטפל עם תגובות אובייקטיביות שמעורר בו המטופל.
5. התנגדות – בדומה להעברה, גם ההתנגדות יכולה להימצא בכל מיני ביטויים בטיפול, כמו למשל באיחורים, בשכחת התייחסויות או פרשנויות של המטפל, בשתיקה במפגשים, בהתמקדות בחומרים שאינם חשובים, בשכחה לשלם ועוד. ההתנגדות, מוסיף גבארד, יכולה להיות מודעת, או להתבטא ברמות שונות של חוסר מודעות. אך לכל תצוּרות ההתנגדות, מוסיף גבארד, משותף הניסיון להימנע ממפגש עם רגשות מכאיבים כמו כעס, אשמה, שנאה, אהבה שאינה מותרת כמו למשל אהבה למטפל, וכן צרות-עין, בושה, אבל, חרדה ועוד. ההגנה, אומר גבארד, מגוננת על החולי של המטופל. האופן בו הינו מתגונן מפני כאב נפשי נפרש במהלך הטיפול. להבדיל מההגנות הנפשיות עצמן, שיכולות להיות חרישיות וחבויות, בפעולת ההתנגדות ניתן לצפות הלכה למעשה בטיפול. זאת בעוד שלגבי חלק ממערך ההגנה הנפשי, הפחות גלוי וברור לעין, ניתן רק להסיק במשתמע. עוד מוסיף גבארד כי עוצמת ההתנגדות תואמת לעוצמת הדחף שעומד בבסיסה. הוא חוזר ומדגיש שמטפלים דינמיים אינם מסתייגים מגילויי התנגדות בטיפול אלא סקרנים כלפיהם ומנסים להבין על מה היא באה לגונן ואילו מצבי עבר היא משחזרת.
בהקשר התמיכה המדעית בפעולת הטיפול הנפשי הדינמי מביא גבארד עדויות מחקריות מתחום מדעי-המוח, המראות שלפסיכותרפיה יש השפעה נראית לעין על המוח ברמה מבנית ומטבולית; שהלמידה במהלך הטיפול משפרת את רישות הנוירונים; שנוכחות בסבלו של הזולת מעוררת תגובה מוחית נצפית ובכך מתקפת את ייצוגה הפיזי של התגובה הבין-אישית, ושתובנה או כאב נפשי ממוקמים בחלקים מוחיים ספציפיים.
מטרות הטיפול הדינמי לפי ננסי מקוויליאמס
ד״ר ננסי מקוויליאמס, פסיכולוגית, פסיכואנליטיקאית וחוקרת בכירה, כותבת בפרק מבואי לספרה ״פורמולציה דינמית פסיכואנליטית״ (1999), על תקופתנו, בה בריאות הנפש הציבורית הופכת למופרטת ולמקוצצת, ויעילותה נמדדת במונחים כלכליים צרים.
לדבריה, במיוחד בתקופה בה מטופלים זוכים לסיוע נפשי מוגבל ומקוצץ, כמו למשל באמצעות טיפולים קצרי-מועד שמתבססים על אוסף פרוצדורות מכוונות-תסמינים, הדיוק באבחנה ובטיפול חשוב שבעתיים, כדי שנוכל להפיק מהטיפול את המרב.
לפי מקוויליאמס, כשפסיכותרפיה מתבססת אך ורק על אבחנתם של תסמינים אותם היא חותרת למגר, היא מחטיאה את מטרתה: שכן, מאחורי התסמינים מסתתר בן-אדם, שאינו רק סך תסמיניו. הסימפטומים אינם מגדירים את האדם, אומרת מקוויליאמס, ופונה להתבונן על מה שכן מגדיר אותו, כלומר מה מאפשר להבין ממה מונעת התנהגותו, ומה עוצר אותו מלממש את הפוטנציאל שלו, ואת צרכיו ורצונותיו.
מקוויליאמס כותבת שפסיכואנליטיקאים רבים מגדירים פסיכואנליזה כ״מדע-הסובייקטיביות״, שבו משמשת האמפטיה של המטפל ככלי החקירה המרכזי. גם אם משך הטיפול נקבע לפי סטנדרטים חיצוניים ולא לפי צרכי המטופל ולפי המלצותיו המקצועיות של המטפל, מקוויליאמס סבורה שפורמולציה דינמית טובה יכולה לסייע גם בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים.
לדבריה, ההפורמולציה הדינמית ״עושה שכל״ באותן פיסות-מידע שנאספו באינטייק ובמהלך הטיפול, כדי להשיג הבנה אידיוסינקרטית כיצד מארגן המטופל את עולמו, ידיעותיו, רגשותיו, תחושותיו והתנהגותו; באמתעות הפורמולציה הדינמית מתקבל מושג כיצד נוכל להשפיע באופן עמוק ומשמעותי על ובתוך הסובייקטיביות של המטופל, אומרת מקוויליאמס, לטובת קידום מטרות הטיפול.
מקוויליאמס סוקרת את מטרותיו של הטיפול הפסיכואנליטי המסורתי ומסבירה כיצד ניסוח דינמי של מטרות הטיפול יכול לסייע בהן. היא מתארת שמונה מטרות טיפוליות פסיכודינמיות מרכזיות:
1. תובנה (Insight): לפי מקוויליאמס, בעוד שפרויד התמקד בהפיכתם של הלא-מודע והתת-מודע למודעים, כחלק חיוני בתהליך הפְּרֵידה מהסימפטום, לדברי מקוויליאמס, תיאוריות פסיכואנליטיות עכשוויות מעריכות יותר תובנות טעונות-רגש מסוג ״אהה!״ או ״ואללה!״. תובנות מסוג זה צומחות מתוך המרקם של קשר טיפולי עמוק, שבו מקנה המטפל דוגמה, או מודלינג שקטים, של התייחסות מציאותית ומכבדת כלפי המטופל. כשהמטופל חווה את המטפל כמי שמקבל אותו ומצליח להפנים יחס זה, ואף קולט שהמטפל מצליח לשרוד מצבים רעילים לכאורה של מכאובי המטופל וזעמו, התובנות שנוצרות בטיפול, מתוך ה״ביחד״ של המטפל והמטופל ומתוך הסובייקטיביות המשותפת לשניהם, מייצרות נרטיב חדש. הנרטיב החדש של סיפורו האישי של המטופל, מקבל משמעות שונה ועמוקה, מעבר לסך האירועים ההיסטוריים שחווה המטופל.
2. סוכנות (Agency) – על פי מקוויליאמס, הטיפול הדינמי חותר להבין האם פיתח המטופל מוקד רצון ותפקוד עצמאיים. פעמים רבות, היא מספרת, אנשים פונים לקבל עזרה מכיוון שתחושת הסוכנות שלהם נפגעה. במקום לשלוט בעצמם, בגורלם ובסיפורם הם נשלטים על-ידי דיכאון, חרדה, דיסוציאציה, אובססיה, קומפולסיה, פוביה, פרנויה ועוד, והתחושה שהם שולטים בעצמם ובגורלם מתמוססת ואובדת. לפי מקוויליאמס, כשמטפלים שואלים את המטופל שלהם שאלות כגון ״ומה אתה חושב על זה?״ ״ומה דעתך?״ ״ומה אתה מרגיש כלפי זה?״, הם מכוונים ל״תחושת הסוכנות״ שלו, כלומר, למוקד החוויה העצמאי שלו. לכן מטפלים דינמיים מעדיפים שהמטופל יקבע ויביא את תכני הפגישה והטיפול, ולא הם, או פרוטוקול טיפולי כלשהו: שהמטופל עצמו יביא את מה שחבו לו ומעסיק אותו לטיפול. מסיבה זו, מוסיפה מקוויליאמס, מטפלים דינמיים מעדיפים שלא להכתיב ״טיפים״ ועצות כשהמטופל מסוגל להתמודד בכוחות עצמו. כל אלו הינם חלק מהמאמץ לכבד, לשמר ולהגביר את חירותו האישית של המטופל, גורסת מקוויליאמס. לדבריה, פעמים רבות כשמטופלים מספרים מה הם לקחו מהטיפול, הם אומרים שלמדו לבטוח ברגשותיהם ולדעת מה הם רוצים וצריכים, ופחות להתבסס על דעתם, עצתם ותגובתם של אחרים.
3. זהות (Identity) – מקוויליאמס מזכירה שבחברות השבטיות אנשים התלבטו פחות בסוגיית זהותם. לדבריה, פרויד פעל בחברה אורבנית שמרנית, בה התחבטו אנשים בין זהותם הברורה והמודעת שלוּותה בתכתיבים חברתיים מוגדרים, לבין עולם פנימי של דחפים, משאלות, פחדים וביקורת עצמית שהתנגשו בנורמה החברתית. לדבריה כיום, בחברה העכשווית, אנשים אפילו לא מתלבטים בדילמה שבין הקול הפנימי לקולות החברה אליה הינם משתייכים ועמה הם מזדהים, משום שבעצם כיום לאנשים רבים כלל לא ברורה זהותם. מקוויליאמס מזכירה את רוג׳רס וקוהוט, שגרסו כי כדי לפתח ״תחושת זהות״ צריכים אנשים לזכות בתחושת הבנה, שיקוף (Mirroring), קבלה ותיקוף לחוויה הסובייקטיבית שלהם מזולתם. על פי מקוויליאמס, טיפול יכול להעניק תחושה כזו, ולסייע למטופל להגדיר מיהו, במה הינו מאמין, כיצד הוא מרגיש ומהם רצונותיו.
4. הערכה עצמית – מקוויליאמס סבורה שאחת מתרומות הפסיכותרפיה הדינמית בנושא הערך העצמי, טמונה בהערכתו העצמית של המטפל: כשהמטפל ממחיש למטופל שהוא איננו חש כאדם מושלם, אלא נוטל אחריות על שגיאותיו, מקבל ממנו המטופל דוגמה בהערכה עצמית גמישה ומבוססת. כשמטפל לוקח אחריות על כשלים אמפטיים שביצע בטיפול, נוכַח המטופל לדעת שגם דמויות סמכות מודות בשגיאותיהן ובחסרונותיהן; ומאחר שאיש אינו מושלם, גם הוא יכול להרגיש טוב עם עצמו חרף חסרונותיו וקשייו. תרומה נוספת שרואה מקוויליאמס בטיפול הדינמי לביסוס ההערכה העצמית, טמונה באפשרות שנפתחת בפני המטופל לשתף בכנות באותם דברים בהם קשה לו לשתף, שבתוך שיתופם הופכים ממקום מביש ונורא, שלכאורה מגדיר אותו ו״מוריד״ אותו, למקום של חיסרון שניתן לשפרו וגם לחיות עמו בשלום.
5. זיהוי וניהול רגשות – בפסיכותרפיה הדינמית, למעשה כל חומר שמובא לטיפול, במילים ובהתנהגות, הוא חומר להתבוננות ולעבודה, אומרת מקוויליאמס. לדבריה, מעבר לתובנה הקוגניטיבית ומעבר לפורקן המילולי שמתאפשרים בטיפול, התובנה הרגשית שמושגת בו מאפשרת לשים במילים רגשות ותחושות. הייצוג הפנימי המילולי מאפשר לשלוט ברגשות ובתחושות, במקום לתת להם ביטוי התנהגותי, אשר מדלג על שלב ההמשגה והחשיבה ולא מאפשר לנהל את החוויה הפנימית, אלא רק ״להתנהג אותה״.
6. כוחות אגו ולכידות העצמי – היכולת להתמודד עם קשיי החיים באופן מציאותי וסתגלני. אגו חזק, מזכירה מקוויליאמס, מתאפיין באדפטציה טובה למציאות, בבוחן מציאות תקין ובתחושת מציאות מבוססת. אגו חזק לא נשלט על-ידי עולם הדחפים שעולים מהאיד, גם לא על-ידי רגשות אשמה מייסרים שבאים מהסופר-אגו. כיום, מוסיפה מקוויליאמס, מתייחסים לחוזק האגו גם במונחים של רצף העצמי ויציבותו. כשהאגו שברירי יותר, ותחושת העצמי לכידה פחות, אנשים נוטים יותר להתפרקות במצבי לחץ, וחווים בהם מידה רבה יותר של דיסאורגניזציה ופרגמנטציה. מנגד, כשהאגו לכיד ורציף יותר, אנו מסוגלים לשאת מצבי נסיגה זמניים בשירות תהליכי התפתחות וגדילה, מבלי להתפרק.
7. אהבה, עבודה ותלות בשלה – מקוויליאמס מזכירה את אמירתו של פרויד מ 1933, לפיה מטרתה האולטימטיבית של הפסיכותרפיה הינה שהמטופל ישיג יכולת לאהוב ולעבוד. היא מזכירה איגרת ששלח פרויד ליונג ב 1906 ובה כתב שפסיכואנליזה הינה ״ריפוי באמצעות האהבה״, מבלי לפתח יותר מדי את הרעיון. בהמשך, אנליטיקאים עסקו בנושא האהבה בצורה מפורטת יותר. ואכן, מטופלים רבים, מזכירה מקוויליאמס, פונים לטיפול בשל קושי בחיי האהבה שלהם. כשטיפול מצליח, אנשים נוכחים לדעת שלא רק שהם מקבלים את עצמם בצורה מלאה, סלחנית וגמישה יותר, אלא שהם גם מצליחים לקבל יותר את זולתם ולהיות פחות שיפוטיים כלפיהם. בעקבות טיפול פסיכותרפיויטי מיטיב, כותבת מקוויליאמס, המטופל מצליח להבין את עצמו טוב יותר ולפתח שליטה רגשית טובה יותר, ובו בזמן, הוא לומד גם לסלוח לאחרים על דברים שאין ביכולתם להבין ולשלוט בהם. לפי מקוויליאמס, אחרי שמטופלים חלקו עם המטפל שלהם את סודותיהם הלא קלים ונוכחו לדעת שהוא לא נבהל מהם, הם פחות חוששים מפני אינטימיות, פחות חוששים מלהיות מוכרים לעומק על-ידי אדם אחר. אחרי שחקרו בצורה עמוקה יותר את הצדדים העויינים והאגרסיביים בתוכם, הם פחות חוששים מלפגוע ביקיריהם. אחרי שחוו חמלה מצד המטפל כלפיהם, הם יכולים להכליל את החמלה ולהרגיש בעצמם חמלה כלפי אנשים אחרים.
לגבי היכולת לעבוד, מדגישה מקוויליאמס את ההיבט של היכולת להיות יצירתיים לצד היכולת להמיר חוסר-אונים והרמת-ידיים בתהליכי פתרון בעיות, יכולות שעשויות להתפתח בטיפול מיטיב. היא מזכירה את מרתה סטארק (1994) שמבחינה בין האבל בשלבי הטיפול הראשונים, בהם מקונן המטופל על כך שאינו זוכה בכל מה שהוא מאמין שמגיע לו בעולם, לבין השלבים המתקדמים יותר בטיפול, בהם מצליח המטופל לקבל בצורה בשלה ובוגרת יותר דברים שאין ביכולתו לשנות, ובמקביל מפתח דרכי התארגנות חדשות באותם דברים בהם כן ניתן לשנות. תהליך צמיחה זה בטיפול כרוך בפיתוח יכולת של המטופל לקבל את העובדה שבעיותיו הפסיכולוגיות אינן בהכרח משקפות פגמים וכישלונות באישיותו, אלא הן גם תוצר של צירופי מקרים מצד הגורל, ושל כישרונות מולדים. בהמשך עליו לפתח את התובנה שלמרות שגורלו מושפע מצירופי מקרים אלו, אף אחד לא יפתור עבורו את בעיותיו והאחריות לתיקון גורלו מוטלת עליו.
מקוויליאמס מזכירה את השינוי שחל בתפיסתו של פרויד לגבי מקורות המוטיבציה האנושית. בעשורים הראשונים ראה במיניות את המניע האנושי המרכזי אך לאחר מלחמת-העולם הראשונה, הבין שהדחף האגרסיבי הוא מניע ששווה בעוצמתו לדחף המיני. בשלב זה החל להסביר את ההנעה האנושית כתוצר הקונפליקט שבין הארוס, אינסטינקט החיים, לבין הטאנטוס, דחף המוות; במשוואה זו מהווה האהבה את ביטוייה הבריא של המיניות, והעבודה את ביטויה הבריא של האגרסיביות, כותבת מקוויליאמס, שמוסיפה שזרם יחסי-האובייקט דיבר על דחף שלישי ונוסף – הדחף להתקשרות ולתלות באחר.
לפיה, ממשיכיו של פרויד לא סברו שהתינוק והיצור האנושי חותר לסיפוק דחפי בלבד, אלא חותר לקשר. הוא צריך מהאחר שיהווה עבורו לא רק אובייקט לסיפוק צרכיו המיניים והתוקפניים, אלא שיהווה עבורו ״זולתעצמי״ שמשקף אותו (נותן לו Mirroring) ומתקף אותו (מקנה לו וולידציה).
בפסיכותרפיה יעילה, מסבירה מקוויליאמס, מומרת תלות ינקותית, בתלות בשלה. כי כולנו נזקקים לאחר לאורך חיינו. הפסיכותרפיה לא פותרת אותנו מתלות, אלא מאפשרת לנו להתנהל עמה בצורה יעילה יותר. תינוקות וילדים, בניגוד לאנשים בוגרים, אינם יכולים לבחור במי הם תלויים ומי יטפל בהם. מבוגרים, מנגד, פונים לא אחת לטיפול בהרגשה שהם לכודים במערכת-יחסים הרסנית ומסיקים שהדבר נובע מיסוד מסוכן שטמון בצורך שלהם מהאחר. בטיפול טוב הם לומדים לדעת שהבעיה לא נובעת מכך שהם צריכים דברים ונזקקים להם, אלא מהאופן שבו הם מתנהלים עם הצרכים שלהם.
8. עונג ושלווה (Pleasure and Serenity) – מקוויליאמס כותבת שבתוך הרדיפה אחר האושר החמקמק, אנו חווים כישלונות רבים. זה קורה בין היתר כתוצאה מכך שהתרבות המערבית, הצרכנית-תחרותית-אינדבידואליסטית באופייה, מייצרת רושם מוטעה, באמצעות מסרים שיווקיים, כאילו שהישגים חומריים ופיזיים יניבו את האושר הנכסף; כי לו רק נשיג את רצוננו ומטרותינו, אזי, נהיה מאושרים. מנגד, מציינת מקוויליאמס, תרבויות לא-מערביות רבות, גורסות שהסוד הינו בעצם ללמוד לקבל את מה שיש לנו.
הפסיכואנליזה, לפי מקוויליאמס, מתמקמת בין שתי התפיסות, המערבית והלא-מערבית: מחד, הפסיכואנליזה חותרת לסייע בתהליך סיפוק הצרכים ומניעת התסכולים שלנו, ומאידך, הפסיכואנליזה גם מדגישה את ״עיקרון-המציאות״. עיקרון-המציאות מדגיש דחיית-סיפוקים, ומייחס ערך רב למקומה של התרבות, כלומר, לחשיבות התבססות הערכתנו העצמית גם על תרומה לקהילה ולזולת, ועל ההנחה שדחיית סיפוקים מידיים חשובה להשגתן של מטרות עמוקות וברות-קיימא, יותר מהשגתן של מטרות מידיות.
הפורמולציה הדינמית לפי מקוויליאמס:
לפי מקוויליאמס, פורמולציה דינמית טובה תתבסס על אמונות המטפל לגבי אושר, שמחה והשגתם. זאת מכיוון שהיכולת להתאבל על מה שלא ניתן להשיג, היא חיונית להשגת אותן מטרות שכן ניתן להשיג. לדבריה, פעמים רבות, בסיום טיפול מדווחים מטופלים שאמנם ידעו בעבר מה זה להיות ״היי״, או במצב-רוח טוב, אך רק בעקבות הטיפול הם מצליחים לחוות שלווה ושלמות עצמית, שלא הכירו קודם לכן.
הפורמולציה הדינמית, כותבת מקוויליאמס, שונה מאבחון שמתבסס על רשימות תסמינים נצפים כמו שעושה למשל ה- DSM. לדבריה, מטפלים דינמיים מייחסים חשיבות רבה גם למסרים עדינים שלא נאמרים במילים, ושאין להם ייצוג ברשימות התסמינים במדריכים הפנומנולוגיים:
למשל, למימיקה, לשפת-הגוף, לאינטונציה, לשתיקות, לשאלות-תם לכאורה, לאיחורים, לדפוסי התשלום, לאקטים, ולמידע נוסף שלא נאמר במילים, זאת מכיוון שלא קיבל עדיין ייצוג מילולי אצל המטופל, אשר מוסר מבלי-דעת במעשיו, בדיוק את מה שאינו יכול עדיין למסור במילים.
ההסתמכות על תסמינים, כותבת מקוויליאמס, אמנם משיגה מהימנות גבוהה: כלומר, מאבחנים שונים עשויים להגיע לאבחנות דומות על בסיסה. אך בו-זמנית, תוקף האבחנה על בסיס תסמינים בלבד, כלומר, נכונות המסקנות האבחוניות, הוא נמוך. זאת מכיוון שבעוד שהאבחנה הפנומנולוגית ״חוסכת״ במידע, בשל התבססותה על אוסף מצומצם ומובנה של קריטריונים התנהגותיים-פנומנולוגיים נצפים לעין, האבחנה הדינמית, מזכירה מקוויליאמס, אוספת מידע רב, מורכב ואף מלא בסתירות. האבחנה הדינמית אינה מתמקדת ביחסי סיבה-תוצאה לינאריים פשוטים. שכן, אותה התנהגות בעייתית לכאורה, שבאבחנה פנומנולוגית מיוצגת בקריטריונים פנומנולוגיים ספורים, יכולה לבטא השפעות וסיבות שונות לחלוטין אצל אנשים שונים, מכיוון שהסובייקטיביות שלהם, מגוונת ושונה חרף התנהלותם החיצונית הדומה.
מקוויליאמס מסכמת שכל פורמולציה דינמית מתבססת על שמונה יסודות אשר נסקרים בהרחבה בספרה. היא מדגימה אותם בקצרה באמצעות מטופלת שלה, אשר סבלה מהשמנת יתר:
1. טמפרמנט וקונסטיטוציה – אותה מטופלת סבלה מנטייה מולדת להשמנה, לכן היה עליה למצוא ולבסס הרגלי אכילה שיביאו זאת בחשבון.
2. תמות בשלותיות – אמה של המטופלת דחקה בה בילדותה לאכול, כך למדה המטופלת שאם לא תאכל עכשיו, לא יהיה אוכל אחר-כך, ובנוסף לכך, אמה תתאכזב.
3. מנגנוני ההגנה של המטופל – המטופלת השתמשה באכילה להרגעת חרדה, כי לא למדה אסטרטגיות יעילות יותר להתנהל עם כאב נפשי.
4. רגשות מרכזיים – תחילה למדה המטופלת שביכולתה להירגע גם לא רק באמצעות מזון, אלא גם למשל גם רך אמבט חם או קניות. לאחר שלמדה שלא להתבסס רק על דפוס ניחום-עצמי בודד ונוקשה, הבינה בהמשך שלו תלמד להתאבל על דברים עצובים וחסרי-מזל שקרו בחייה, תוכל לצאת בסופו של דבר מהעצב הכרוני שלה, ולא רק לנחם את עצמה שוב ושוב.
5. הזדהויות – המטופלת האמינה שלו תישאר שמנה כמו שסבתה הייתה, תזכה בתכונות דומות לשל הסבתא המיטיבה, בעוד שלו תהיה רזה, יהיו לה תכונותיה הרעות של אמה.
6. סכמות יחסים – המטופלת הייתה שרויה עדיין במצב פוסט-טראומטי שכן נוצלה מינית בילדות. לכן האמינה שגזרה מלאה תגונן עליה מפני ניצול בעתיד.
7. ויסות ההערכה העצמית – המטופלת ביססה את הערכתה העצמית על מערכת ערכים שברירית, שנתנה מקום עצום לדימוי-הגוף הנמוך, ומנעה מעצמה לפתח מידה סבירה של יהירות ונרקיסיזם בריאים.
8 – אמונות פתוגניות – המטופלת ששכלה את אביה שחלה בסרטן, זיהתה רזון עם חולי וגסיסה.
הבנתם של כל אלו איפשרו להתחיל בטיפול ולהקנות לו מסגרת ראשונית עוד לפני שהתרחשו בו תהליכים עמוקים שהקנו לחוויות הנפשיות משמעויות חדשות מתוך הטיפול. לדברי מקוויליאמס, הפורמולציה הדינמית משולה למפת דרכים. גם אם היא מספקת רק רזולוצית כיוונים גסה יחסית, אנו זקוקים לה בתחילת תהליך הטיפול, כדי להתמצא בדרך; כדי שלא נלך לאיבוד, כדי להתוות את דרכנו.
תהליך יצירת הפורמולציה הדינמית הוא היסקי, סובייקטיבי ואומנותי באופיו, מזכירה מקוויליאמס, ביחס לדיאגנוזה הפנומנולוגית שמתבססת על התנהגויות נראות-לעין. כאמור, הוא מתבסס על תפיסת הפסיכותרפיה לא רק כתהליך שבא לשחרר את המטופל מתסמינים, אלא כתהליך שבא לסייע לו לפתח תובנה, סוכנות, זהות, הערכה-עצמית, ניהול רגשות, חוזק אגו ולכידות עצמית.
איפיוני הטכניקה הדינמית לפי ג׳ונתן שדלר:
ב - 2010 פרסם פרופסור ג׳ונתן שדלר מאמר שזכה לתהודה רבה על יעילות הפסיכותרפיה הפסיכודינמית. שדלר, פרופסור קליני בביה״ס לרפואה באוניברסיטת קולורדו ששימש כפסיכולוג ראשי בביה״ח שם ומכהן בסגל המכון האנליטי של דנבר, חוקר וכותב בתחומי הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה והפסיכואנליזה.
במאמר, שדלר סוקר מאמרים שבדקו אפקטיביות של טיפולים דינמיים ושל טיפולים מבוססי מחקר. לצורך כך הגדיר שדלר מה מאפיין תֵרפיות דינמיות.
במאמר כותב שדלר שככל שחוזרת ונשנית הטענה לפיה טיפולים פסיכודינמיים אינם מבוססים על מחקר, זאת בניגוד לכל אותם טיפולים הידועים (או מכונים) כ״מבוססי מחקר״, כך מתבססת נכונות הטענה (השגויה) בעיני הציבור.
לדבריו, מחקרים מוכיחים שהפסיכותרפיה הפסיכודינמית יעילה לפחות כמו הטיפולים ״מבוססי המחקר״, ושהישגיה עולים עליהם, ואף נשמרים זמן רב יותר לאחר סיומה.
שדלר מוסיף שמחקרים מראים שחלק מהישגי הטיפולים ״מבוססי המחקר״ קשורים למעשה למיומנותם האישית של המטפלים, אשר מבלי-דעת, הפעילו בתהליך הטיפול מבוסס-המחקר גם את כישוריהם הדינמיים.
במאמר תוהה שדלר כיצד נוצרה התדמית השגויה לפיה טיפולים דינמיים אינם מבוססים מהבחינה המחקרית.
ראשית, הוא מזכיר שבמשך שנים רבות הממסד הפסיכואנליטי שלט בתחום הפסיכיאטריה באמריקה. לדבריו, הממסד הפסיכואנליטי לא איפשר למי שאינם רופאים לעסוק בפסיכואנליזה, ובו זמנית, זילזל בתחום המחקר. כך, אומר שדלר, נוצר הרושם המוטעה, שתוקף הטיפול הדינמי נובע מכוחו הפוליטי של הממסד הפסיכואנליטי, ולא מתבסס על תמיכה עניינית - מחקרית, פרקטית ותיאורטית. לכן, משער שדלר, אקדמאים רבים מצאו שלל רב בהצטברותם של ממצאים חדשים, אשר צידדו במתודות שאינן פסיכואנליטיות. בתנועת מטוטלת, הזלזול במחקר ובטיפולים מבוססי-מחקר מצד ההגמוניה הפסיכואנליטית-דינמית, התחלף בעידן בו של זלזול במחקרים שתמכו בתרומת השיטות הדינמיות.
שדלר טוען שהסבר נוסף למצב בו מחקרים שהוכיחו את יעילותם של טיפולים דינמיים ״לא תפסו״, נובע מכך שחקר יעילות הטיפולים הדינמיים לא התמקד בקטגוריות די-אס-אמיות, כנהוג בחקר הטיפולים ״מבוססי-המחקר״. זאת כי האוריינטציה הדינמית אינה מסתפקת בהגדרת מטופלים לפי סך תסמיניהם ובטיפול שעוסק בהסרת התסמינים, אלא חותרת להשיג יכולת עמוקה להכיל כאב רגשי, ולאפשר התפתחות נפשית מקיפה, מתוך השגתם של יכולות ומשאבים פנימיים, שמקנים יכולת לחיות ממקום של תחושת חופש ואפשרויות.
שדלר משער בנוסף שגם זיהויו של הטיפול הדינמי עם פרויד תרם לירידת מעמדו, כביכול מדובר בפרקטיקה מיושנת שקפאה על שמריה. פרויד הוביל בזמנו למהפך חדשני מתוך גילוי כוחו העצום של החקר המתודי של הסובייקטיביות. אך מאז ימיו של פרויד, מציין שדלר, נעשתה כברת דרך של יצירה עצומה ומגוונת בתחום הפסיכואנליטי הדינמי, ששילבה המשגה תיאורטית ועשייה קלינית עם מחקר, שיצרה שפע כלים המשגתיים וטיפוליים, עדכניים ומתחדשים.
שדלר מגדיר את הפסיכותרפיה הפסיכודינמית כטיפול שמתבסס על מושגים פסיכואנליטיים, אשר מתרחש בתדירות של בין מפגש אחד לבין שני מפגשים בשבוע - תדירות שפחותה מהתדירות המקובלת בטיפול פסיכואנליטי - ואשר יכולה להיות טיפול שאינו מוגבל בזמן, או טיפול שזמנו מוגבל מראש.
מהות הטיפול הפסיכודינמי לפי שדלר, הינה חקר היבטי העצמי שאינם מוכרים במלואם, במיוחד כפי שהם באים לידי ביטוי ביחסים בטיפול.
במאמרו, שדלר לא נכנס לתיאוריה הפסיכואנליטית: לשם כך הוא מפנה לכתביהם של גבארד ומקוויליאמס. שדלר בוחר להתמקד במתודה ובתהליך הפסיכודינמי.
לדבריו, מחקרים מראים ששבעה מאפיינים מייחדים את הגישה הפסיכודינמית ביחס לגישות פסיכותרפויטיות שאינן דינמיות. ואילו הם שבעת האיפיונים שמייחדים את הטכניקה הפסיכודינמית:
1. מיקוד ברגש (Affect) ובביטוי של הרגש (Emotion): לדברי שדלר טיפול דינמי מעודד חקירה והתבוננות במלוא טווח רגשותיו של המטופל וביכולת לייצגם במילים. בתוכם, מזכיר שדלר, מושם דגש על רגשות שעומדים בסתירה זה לזה ועל רגשות מקשים והמאיימים, שבנסיבות אחרות יתכן מאוד שהמטופל היה מבכר לפסוח עליהם. הדגש על רגשות שונה מהמיקוד הקוגניטיבי על מחשבות ואמונות, מחדד שדלר; זאת מתוך התפיסה שקיים הבדל עמוק בין תובנה אינטלקטואלית לבין תובנה רגשית: התובנה הרגשית עובדת ברמה עמוקה יותר, ולכן היא מאפשרת יותר תנועה ושינוי.
2. חקר הניסיונות להימנע מרגשות וממחשבות מלחיצים ובלתי נעימים, או חקר הניסיון להימנע מכאב רגשי: לדברי שדלר, ההימנעות מרגשות אוורסיביים יכולה להתבטא בטיפול למשל בתצורות גסות יחסית החמצת פגישות, איחורים או התחמקויות, או באופנים מעודנים יותר כמו למשל במעבר נושא, בהתמקדות בהיבטים אנקדוטליים של החוויה במקום בממדים בעלי משמעות נפשית עמוקה יותר, בהתמקדות בעובדות ובאירועים ולא ברגשות, או בהתמקדות בנסיבות החיצוניות במקום במקומות הנפשיים בהם מעצב המטופל את גורלו בכוח התנהלותו והחלטותיו. לדברי שדלר, מטפלים פסיכודינמיים חוקרים בצורה אקטיבית את אותם ניסיונות להתחמק מכאב נפשי.
3. זיהויים של תמות ודפוסים אשר חוזרים על עצמם: לדברי שדלר הטיפול הפסיכודינמי מנסה להבין תמות ודפוסים שחוזרים על עצמם בַמחשבות, בתחושות, בתפיסה-העצמית, ביחסים ובחוויה. לדבריו, ישנם מטופלים שמודעים לדפוסים הללו, ברם מרגישים שלמרות שהדפוסים הינם כאלו שמובילים לכאב ולתבוסה, אין ביכולתם להשתחרר מדפוסים הללו. הטיפול מאפשר להתבונן על כך. למטופלים אחרים, שאינם מודעים לדפוסים, הטיפול מסייע לזהות את הדפוסים ולהתמודד עמם.
4. דיון על חוויות מהעבר בְּהֵדגש התפתחותי, בפרט בקשר עם דמויות ההתקשרות: בהמשך להתבוננות על תמות ודפוסים שחוזרים על עצמם מזכיר שדלר שהעבר נוכח בהווה, בפרט כשמדובר בחוויות המוקדמות עם דמויות ההיקשרות. מטפלים דינמיים עסוקים בחקר החוויות המוקדמות, ביחסים שבין העבר להווה ובאופנים בהם חי ומשתחזר העבר בהווה. הדגש, אומר שדלר, אינו בעבר בפני עצמו, אלא באור שעבר שופך על קשיים נפשיים עכשוויים. זאת במטרה לאפשר למטופל לשחרר את עצמו מכבלי העבר ולחיות בצורה מלאה יותר בהווה.
5. דגש על יחסים בינאישיים בחיי המטופל: לפי שדלר הטיפול הדינמי מייחס חשיבות רבה ליחסים ולחוויות בין-אישיות, שמכונים בתיאוריה ״יחסי-אובייקט״ ו״היקשרות״. בתוך חוויות היחסים מתגלים היבטים אישיותיים אדפטיביים ובלתי-אדפטיביים. פעמים רבות, אומר שדלר, הקשיים הפסיכולוגיים שלנו מופיעים או צצים בהקשר של מערכות-יחסים, אז פועלים דפוסי-היחסים הבעייתיים באינטראקציה עם הימנעות המטופל מלעמוד במגע עם קשייו הרגשיים.
6. התמקדות ביחסים התרפויטיים כמקרה פרטי של יחסים שיוצר המטופל: מערכת-היחסים בין המטפל לבין המטופל היא כשלעצמה מערכת-יחסים חשובה, אומר שדלר. מערכת יחסים מיוחדת זו יכולה על נקלה לצבור משמעות וטעינות רגשית, ולשמש מצע להופעתם של הדפוסים והתמות שחוזרים בחיי המטופל. הטענת עצימות ומשמעות רגשית מהעבר על יחסי הטיפול בהווה, מכונה בתיאוריה ״העברה״ ו״העברה נגדית״. אלו מהוות הזדמנות לחקור ולעבד משמעויות ועוצמות רגשיות בתוך התרחשותן. הנגיעה הרגשית העכשווית בתוך חווית הקשר המשולבת בהשגתה של יכולת רפלקטיבית כאן ועכשיו, מאפשרת להשיג גמישות בינאישית רבה יותר, ויכולת גדולה יותר להכיר בצרכים הבין-אישיים.
7. חקר חיי הפנטזיה: בניגוד לתרפיות מסוגים אחרים בהן יכול ואף אמור המטפל להבְנות בצורה אקטיבית תכני מפגשים לפי סדר-יום של פרוטוקול קבוע מראש, אומר שדלר, בטיפול הדינמי מעודדים את המטופל להעלות בחופשיות את כל העולה בדעתו. באופן זה צצים ועולים מעצמם חומרים מנטליים מגוונים, כמו תשוקות, פחדים, פנטזיות, חלומות וחלומות-בהקיץ, שאת רבים מהם מעולם לא ייצג המטופל במילים בעבר.
לפי שדלר, הדיבור החופשי מהווה מקור עשיר למידע כיצד חווה המטופל את עצמו ואת זולתו, כיצד הוא מפרש ומבין את חוויותיו, מאילו היבטים בחוויה שלו הוא מנסה להימנע, ואילו יכולות פוטנציאליות עומדות לרשותו לחיות חיים משמעותיים ומספקים יותר.
שדלר מדגיש שהטיפול הפסיכודינמי חותר אמנם גם להכחיד ולשרש תסמינים, אך טיפול דינמי מוצלח הוא כזה שמעבר לניסיון להיפטר מסימפטומים, מעודד השגתם והגברתם של יכולות ומשאבים פסיכולוגיים. בכך נכללות בין היתר היכולת ליחסים מתגמלים יותר, היכולת לשימוש אפקטיבי יותר בכישרונות ובכישורים, היכולת לשמר הערכה עצמית מבוססת מציאות, היכולת לשאת מגוון רחב יותר של רגשות, ועוד, בדומה לרוח מטרות הטיפול הדינמי לפי מקוויליאמס.
לעומת שבעת איפיוני הטיפול הדינמי כפי שנמצא במחקרים, שדלר מונה גם את הדגשים שזוהו במחקרים כמאפיינים פרוטוטיפיים של טיפולי CBT:
דיאלוגים עם פוקוס ספציפי כשהמטפל מבנה את האינטראקציה, ומעלה נושאים;
תפקוד בעל אופי דידקטי יותר של המטפל;
המטפל מציע הדרכה ועצה מפורשות יותר; דיון במטרות הטיפול של המטופל;
הסברים לרציונל הטיפול והטכניקות שבתוכו;
דגש על חייו העכשוויים של המטופל;
דגש על תמות קוגניטיביות כמו מחשבותיו ומערכת אמונותיו של המטופל;
דיון במשימות ובפעילויות (״שיעורי-בית״) שמתבקש המטופל לבצע מחוץ לפגישות הטיפוליות.
הערה לסיכום
הבנת עקרונות הטיפול הדינמי, מטרותיו, כליו ורוחו, עשויה להעשיר גם טיפולים ומטפלים ״מבוססי מחקר״ וקצרי-מועד, מכווני-מטרה מציאותית ופרקטית. לעיתים דווקא בתהליכי טיפול הקצרים, שמוגבלים בהיקפם לכאורה מסיבות מקצועיות ובפועל מסיבות כלכליות ובירוקרטיות, חשוב להחזיק גם בהבנה הדינמית, כדי להימנע מעשייה טיפולית כוזבת ומרָצָה, שעובדת לכאורה, מעל-פני השטח, מן הפה ולחוץ, בעוד הנפש נותרת כפותה באותם כבלים שהגבילו אותה והצרו עליה מלכתחילה.
מאמרים שכתבתי באתר ״פסיכולגיה עברית״ בנושא הטיפול דינמי ומטרותיו:
1. ״מה מביא לשינוי בטיפול״, חלק א׳ וחלק ב׳, יעלה ורטהיים, 2016
2. על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה, יעלה ורטהיים, 2016
מאמר נוסף שכתבתי באתר על מהות הטיפול הדינמי באנלוגיה לסוגה ספרותית:
ביבליוגרפיה
קולטראט, נינה (1993). איך לשרוד כפסיכותרפיסטית. הוצאת פגישות, כרמל ירושלים (2018).
Gabbard, G.O. (2005). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric Publishing, Inc.
Mcwilliams, N. (2000). Psychoanalytic Case Formulation. NY: The Guilford Press
Shedler, J., (2010). The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.
