בשנים האחרונות יוצא לי לפגוש בלא מעט אנשים שפונים לטיפול, וגם במי שנמצאים בו, אשר מתארים את חוויתם הרגשית באמצעות ביטויים כמו ״יש לי חרדות״, ״ואז הייתה לי חרדה״ ״צריך לדבר על החרדות שלי״ ״אז מה עושים עם החרדות״ וכן הלאה.
כך יוצא שחוויות השונות מאוד זו מזו מתוארות באותו הביטוי: אנשים שמגיעים מעולמות שונים, שעסוקים בדברים שונים, שחווים רגשות שונים ואשר מתנהגים באופנים שונים, מתארים את חוויתם הרגשית באותה מטבע לשון, ״יש לי חרדה״. בכך מצטמצם לכאורה עולמם הרגשי להגדרה דלה ובנאלית, שכמעט ולא מספרת עליהם דבר שמייחד אותם ומאפשר גישה לעולמם. יותר משהאמירה ״יש לי חרדות״ מעלה נושא להתבונן בו – היא סוגרת אותו לדיון. ״יש לי חרדה״. ״הייתה לי חרדה״. לא משנה על מה ולמה, מה ההקשר ומהי משמעות הדברים. לא אחת, מיד מופיעה בהמשך לאמירה זו השאלה הבאה: ״אז מה עושים״?
חשוב לומר שלכולנו ״יש חרדה״, כי כולנו בני אנוש שמודעים לסופיותם, לפגיעוּתם וגם לפגיעוּת ולסופיות של היקרים לנו. לכן, לכולנו יש סיבה טובה ועמוקה להרגיש חרדה. רובנו המכריע לא עסוקים בה בכל רגע נתון וגם לא מריצים תסריטי אימה פוטנציאליים על סופנו האפשרי. לשם כך פיתחנו עם השנים מערך הגנות נפשיות, ששומרות עלינו מפני ״צונאמי של חרדה״, במיוחד במצבים שאין לה ערך סתגלני (כי יש מצבים בהם רמה תואמת של חרדה דווקא מדרבנת אותנו להתנהג בצורה יעילה יותר, למשל במבחנים, בתחרויות ספורט, או לחילופים במצבי סכנה, בהם היא מגייסת אותנו לשמור על עצמנו).
מנגד, יש סיטואציות ופאזות בהן חרדה מחלחלת למודעותנו ומציפה אותה וכך מפעילה אותנו מתוך האזורים הפחות מודעים תוך שהיא פוגעת בחופש הפעולה שלנו. השפעתה מורכבת ביותר, ומתוּוכת על ידי משתנים כמו ההתנסויות שלנו, המבנה הטמפרמנטלי המולד שלנו, המנגנונים וההתניות שרכשנו ופיתחנו, ההפנמות שאצרנו בתוכנו, השפעות חברתיות עכשוויות ועוד.
אפרופו השפעות חברתיות, אפשר לומר שהאופן בו מופיעה לפנינו חווית הסבל הנפשי מושפע גם מ״רוח הזמן״. בתקופה הוויקטוריאנית למשל וקצת לאחריה רווחה תופעת ״השיתוק ההיסטרי״ כביטוי למצוקה רגשית. בעבודתו הפסיכואנליטית הראשונית התייחס פרויד לתופעה, בה ראה מעין ״כתב חידה״ המצפין חוויות מודחקות, שמסבירות את הרגשות שהובילו בסופו של דבר לשיתוק באיבר מסוים ולא באחר. תופעת ״השיתוק ההיסטרי״ כמופע שכיח לסבל נפשי כמעט ונעלמה בהדרגה, במקביל לשינויים חברתיים שקרו בהמשך המאה ה-20.
אך לאורך השנים, קורה שאבחנה רגשית שהופכת לרוֹוחת ושכיחה מחלחלת לשיח החברתי (כמו למשל PTSD, ADHD, ASD ועוד), באופן שמגביר בו-זמנית את רגישותם של אנשי המקצוע לביטוייה האופייניים ולכן מגביר את הסיכוי לאבחון שלה, וגם של הציבור הכללי, שלומד לתאר את חווייתו הרגשית-סובייקטיבית במונחים המקובלים בשיח העדכני, ולכן עשוי לזהות איתותים של סבל רגשי דרך מטבעות הלשון השכיחות בעת הזו: כי השפה לא רק מתארת מציאות, אלא גם משפיעה עליה ומבנָה אותה.
בשנים האחרונות, השיח הפסיכיאטרי הפך בהדרגה לתו-תקן מקובל ומוביל בזיהוי מצוקה רגשית, ובתהליכי האבחון, ההמשגה וההגדרה שלה. בישראל, בעיכוב מסוים אחרי תהליכים דומים שקרו בארצות-הברית ובבריטניה למשל, מערך בריאות-הנפש שהציע בעבר כמובן מאליו טיפול פסיכולוגי שבוצע בידי אנשים שעברו הכשרה קפדנית בפיקוח המדינה, קוצץ וצומצם, והיום במקרים רבים לפונים לעזרה במצב של סבל נפשי יוצע בעיקר טיפול פסיכיאטרי-רפואי, ביולוגי-פרמקולוגי.
במקביל לריקון ולייבוש ההדרגתי של הממד הפסיכולוגי משירותי בריאות הנפש, מצטמצם לתחושתי גם השיח הפסיכולוגי החברתי, ועמו, השיח הפסיכולוגי הפנימי. אנשים רבים למדו לתאר את החוויה הסובייקטיבית שלהם במונחים שהטביע השיח הפסיכיאטרי. מדריך ה- DSM, שנוצר על-ידי האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, מסווג פתולוגיות נפשיות לפי אשכולות התנהגויות ברות צפייה ותיעוד אובייקטיביים (מקביל לכך הוא מדריך ה-ICD, בניהול ארגון הבריאות העולמי). מאז הרפורמה בבריאות הנפש ב – 2015, טיפול נפשי ציבורי מותנה בישראל באבחנה שתואמת לסיווג פסיכיאטרי מוכר. בהתאם לכך מתיישר בהדרגה גם השיח הרגשי, שהולך ומתאים את עצמו למונחי ה-DSM.
נראה שחלחול השיח הפסיכיאטרי לדיבור היומיומי מוביל אנשים לתאר חוויות נפשיות במטבעות לשון שנושאות ״ניחוח״ חיצוני ואובייקטיבי. באופן זה, לא אחת מתנתקת הרגשת החרדה מהקשרה וממקורה, ומתוארת כמופע חסר-פשר שפוקד אותנו, בדומה למתקפת ״צבע אדום״ אשר באה, מפחידה, וחולפת.
כך יוצא שאנשים המתארים חוויות שונות זו מזו כמו למשל מעצורים חברתיים, הימנעות בעבודה, קושי ביצירת קשר אינטימי, מצבים בריאותיים מעוררי פחד, חשש מפני טיסה, בהלה במקומות פתוחים או קשיי הרדמות למשל, עושים זאת באמצעות אותה תבנית מילולית עצמה, ״יש לי חרדות״, במקום להתנסח בצורה שונה כמו למשל, ״הרגשתי חרד״, ״פחדתי״, ״היה לי קשה״ ״הייתי עצוב״ או כל סיפור אחר המסופר במילים משלהם.
בהתאם לכך, לא רק שקשה להם לחשוב מדוע עלתה החרדה שהרגישו, ואשר גרמה להם לפנות לטיפול או לספר על אירוע מסוים בפגישה טיפולית – הם גם מתקשים למצוא טעם ו״פואנטה״ במלאכת ההתבוננות על החוויה הרגשית הלא נעימה. הם פשוט רוצים לסלק אותה, להיפטר ממנה, לבער את הסימפטום המציק, במקום להבין את משמעותו. להתמקד בו במנותק מהקשרו, בצורה פרגמנטלית. אך למרבה הצער, פעילותנו הנפשית מתוּוכת במידה רבה על ידי משמעויות סובייקטיביות מורכבות ועוצמתיות, הקשורות זו לזו, והתנהלות יעילה ובריאה יותר למולן כרוכה בתהליכי חיבור ותובנה.
בסוף שנות התשעים, כשעבדתי בשירות הפסיכולוגי בעיריית כפר-סבא, יצא ספרו של דניאל גולדמן ״אינטליגנציה רגשית״ ששימש כבסיס לסדנאות בחדרי המורים, שחתרו להעשיר את עולמם הרגשי של מורים ותלמידים באמצעות דיבור יעיל, מודע ומאפשר יותר על רגשות. בספר מפתח גולדמן את נושא היכולת לזהות רגשות ולתת להם שם, כדרך חשובה לאפשר שימוש תואם ויעיל ברגשותינו, במקום שנישַלֵט על ידי תחושות והַרגשות שנחווים ככוח חיצוני שרירותי אשר מנהל אותנו כמריונטות שלו.
תיאוריות רבות, פסיכולוגיות ופסיכואנליטיות, חותרות להציע משמעות והסבר לחוויה הרגשית, שיַקְנו לאנשים יכולת להיות עמה במגע, ובאמצעותו לווסת אותה. בתהליך ההכשרה בפסיכולוגיה קלינית זכיתי ללמוד להכיר בצורה עשירה ומדַיֵיקת המשגות והסברים שונים לקשת הרגשות האנושית ולדרך פעולתה. עוצמתם של רגשות, טיבם שנע למשל בין רגשות נעימים לרגשות קשים, עולם הצרכים הרגשיים, היכולת להכילם, והקשר שלהם לתפקודים כמו תפיסת מידע ועיבודו, התנהלות בין-אישית או דימוי עצמי, לחוויות עבר והווה ולתפקוד יעיל ובריא למול תפקוד מצטמצם וחלוש, החל להתפרשֹ לעיני על מורכבותו המאתגרת והמרתקת.
אך בשנים האחרונות, עם הרפורמה בבריאות הנפש שמעבירה את הדגש מטיפול נפשי ופסיכולוגי המבוסס על שיח מילולי להתערבות רפואית שפעמים רבות מתבססת על טיפול תרופתי בלבד, ירד כאמור גם מעמדו של השיח הפסיכולוגי, ותחתיו משגשג השיח הרפואי.
הדומיננטיות של ההגדרות הרפואיות למצבים נפשיים ולרגשות בולטת לא רק כשאנשי המקצוע נדרשים לאבחן אנשים שפונים לטיפול, אלא גם כשאנשים מן השורה מנסים לתאר לעצמם או למי שמטפל בהם את חוויותיהם הרגשיות. בעיני, האמירה ״יש לי חרדות״ עלולה להוות תבנית מנטלית תיאוּרִית צרה ודלה, ולשמש מחסום להתפתחותם של תובנה, מנטליזציה או אינטליגנציה רגשית.
במקום להציע לאנשים כלים שיעזרו להם לברר ולהבין מה קורה בתוכם, לְמה זה קשור ומנין זה יכול לנבוע, מה מעצים ומה מדלל את הרגשתם זו וכיצד יוכלו לקחת עליה בעלות ואחריות ולהתנהל מתוך מודעות לאופן בו היא נוכחת בתוך עולמם הרגשי, מלמד השיח הפסיכיאטרי שצריך לסלק רגשות בלתי נעימים. כאילו רגשות אינם פונקציונליים, למרות תפקידם האבולוציוני החשוב: אחרת מדוע נֵחַן המין האנושי, וגם היונקים ואפילו בעלי חיים פחות מפותחים ביכולת ובצורך להרגיש?
נזכרתי ברשמים הביקורתיים שהצטברו בי סביב חלחול השיח הפסיכיאטרי לשפה הרגשית כשנתקלתי במחקר שהתפרסם לאחרונה* שנערך בביה״ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אוטווה הקנדית, אשר בחן את ההתדיינות הביקורתית והמחלוקות הרבות שעוררה גרסתו האחרונה של המדריך האבחוני והסטטיסטי של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (DSM-5), שיצא ב-2013. בניגוד למחלות גופניות, בהן מוֹפַע החולי ברור יותר לבדיקות קליניות, מעבדתיות והדמייתיות, מצוקות נפשיות שנחשבות ל״פתולוגיות״ מוגדרות בידי צוותים שמחליטים מה נחשב למחלה נפשית ומה לא.
הגדרותיהם מנוסחות באמצעות תסמינים שניתנים להגדרה, לצפייה ולבדיקה סטטיסטית. כל מספר שנים לא קבוע מוקמות ועדות, אשר לפי מחקרים וניסיון קליני עדכני מגיעות להחלטות מה נחשב לפתולוגי נפשית ומה לא, בעדכון גרסאות של המדריך. כך, קיימות התנהלויות שהוכרו בעבר כמחלה נפשית וכיום כבר לא, ולהיפך.
במחקר מתארים החוקרת Roy ועמיתיה שמונה סוגי ביקורות (או שמונה סוגי ״קהלים ביקורתיים״) שנמתחו כלפי ה-DSM האחרון, בעקבות עיבודם של דיונים, מאמרים והתייחסויות רבים שפורסמו מטעם האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, באתר Mad in America ובעיתונות.
מתוכם, ארבע קבוצות מבקרים מתייחסות לטבעו המדעי (או הפסאודו-מדעי) של ה-DSM-5, שחלקן בוחרות לאתגר. רוי ועמיתיה ממפים אותן כך:
הקהל הקונפורמיסטי: אלו מאשרים למעשה את תפיסת ה-APA (האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה) שרואה ב-DSM כלי שימושי ומהימן, שמקל על תהליך האבחנה הפסיכיאטרית ואשר התפתחותו הקפדנית ממהדורה למהדורה משקפת כראוי, לדעתם, את ההתפתחות בעידן המודרני.
הקהל הרפורמיסטי: אלו אופטימיים לגבי השיפורים ב-DSM-5 אך מפקפקים במדעיותו, וחותרים להתבססות רבה יותר על מתודולוגיות ביולוגיות ורפואיות כמו אלו המשמשות במדעי הרפואה והחיים. לשיטתם, המדריך הנוכחי מנמיך מדי את סף המובהקות הסטטיסטית בבדיקות הקליניות עליהן הוא מתבסס, ולכן בעיניהם הקריטריונים האבחנתיים לבדיקת הקטגוריות שלו אינם מהימנים מספיק.
הקהל ההומניסטי: נציגי קבוצה זו תוהים במובן רחב יותר אודות תכלית הפסיכיאטריה, וקוראים לגישה חומלת יותר שתְתַעַדֵף איכויות אנושיות על פני ההקפדה המחקרית שאופיינית למדעי המוח ההתנהגותיים. קבוצה זו מדגישה את מגבלות הפרספקטיבה הביולוגית בעולם הבעיות הנפשיות, ויוצאת כנגד יומרנות הפסיכיאטריה להעמיד פנים כאילו הינה יודעת יותר ממה שידוע לה בפועל.
הקהל הקולטורליסטי–תרבותי: קבוצה זו מבקרת את אופיו הרפואי של ה-DSM-5 אשר מגדיר מצבים טבעיים ונורמליים בחברה המערבית המודרנית, כפתולוגיים וכבעייתיים. לדבריהם, במקום להוות כלי טיפולי הופך ה-DSM-5 לכלי ניתוחי-אנליטי, שמבחין בין מצבים והתנהגויות שהחברה בוחרת להעריך ולתגמל, לבין מצבים והתנהגויות שהחברה בוחרת להעניש בסנקציות ולהציב בפניהן מחסומים. לדעתם, פוטנציאל הנזק במדריך נובע מעצם היותו גם מסמך תרבותי, שמשפיע לא רק על תחום הפסיכיאטריה אלא גם על החברה המערבית, שמתוכה צמח.
ארבעת הקבוצות האחרות שמבקרות את ה-DSM-5 מתמקדות, לפי Roy ועמיתיה, ב״כוחו המנרמל״:
הקהל הנטורליסטי: קבוצה זו מבקרת את המדיקליזציה של הסבל הנפשי הטבעי והנורמלי שמתרחש באופן טבעי בתגובה לאירועי חיים רגילים, וחוששת מאבחון-יתר כמו גם מטיפול רפואי עודף בסבל רגשי. הקבוצה מדגישה את תפקיד ה-DSM-5 בשיווק תרופות פסיכיאטריות בלתי נחוצות לדעתה, כשהוא מַתְוֵוה מצבים שכיחים כגון אבל שלא חולף בן רגע, או סערת גיל הנעורים, כאינדיקציה לטיפול תרופתי.
הקהל הקונפליקטואלי: קבוצה זו עוסקת בנטייה הקפיטליסטית ובכוחות התרבותיים שדוחפים את המכלול שנוצר בתוך ה-DSM-5, ומבקרים את מעורבותם ותרומתם של תאגידי התרופות וארגונים בעלי אינטרס נוספים ביצירתו. לגרסתם, אבחנה על בסיס אשכול מעורפל של ״סימפטומים״ הפכה באמצעות ה-DSM-5 לסיבה מספיק טובה לרישום תרופות לרווחתם של רופאים ויצרנים, או במילים אחרות, ״הם ממציאים תרופה ואז ממציאים ׳הפרעה׳ כדי להשתמש בתרופה הזו״.
הקהל הקונסטרוקטיביסטי: בעיניו נתפס ה-DSM-5 כמשני לשיקול הדעת הקליני. הם קוראים תיגר על חשיבותו המעשית של המדריך וטוענים שרק לעיתים רחוקות הוא משמש באמת בתהליכי האבחון שמקיימים קלינאים בעבודתם עם מטופלים. לכן, להבנתם, יש לבנות אותו באופן נכון ומתאים יותר לשימושים קליניים. לגרסתם, מרבית הפסיכיאטרים, הפסיכולוגים, העו״סים והיועצים לא פותחים את המדריך לספור כמה מהקריטריונים שנדרשים בו מופיעים אצל מטופל שהם מאבחנים, ואילו רופאי המשפחה והמתמחים שרושמים לדבריהם ״80% מהתרופות הפסיכיאטריות״, כמעט ולא מסתכלים בו לעולם.
הקהל ה-Utilitarian: אלו מדגישים את השפעת השימוש במדריך על הנגשת שירותים מתמחים ספציפיים ועל התאמתן של פוליסות ביטוח. הם פחות מתייחסים למהותו ולטיבו של המדריך, ומתמקדים בהגבלת כוחו להרע. לדידם מהווה קיומו עובדה קיימת או רע הכרחי, שעל קלינאים להשתמש בו רק כשהם ממש חייבים לעשות זאת לטובת מטופלים ופציינטים.
צוות המחקר מסכם את הדיונים הביקורתיים על ה-DSM-5 כמתייחסים לשתי תמות עיקריות: אופיו הפסאודו-מדעי של המדריך, וכוחו המְנַרְמֵל. הצוות מוסיף שהוא רואה בגווני הביקורת השונים גישות שמשלימות זו את זו, ומצביע על הצורך לתת מקום לקולות השונים שמתייחסים ל-DSM-5.
נראה שהתרשמותי הביקורתית ״מהשטח״ לפיה עברו אנשים רבים עברו לדבר בשפת המדריך, אליה אנו נחשפים לא רק במפגשים עם מערכת הבריאות אלא גם למשל בטקסטים ברשת או בפרסומים לשירותים פרמקולוגיים וטיפוליים, נוגעת בחלק גדול מכיווני הביקורת שהוזכרו.
גם אם המדריך מהווה עובדה מוגמרת ומשמש ככלי שתורם במידה רבה לשיפור בריאותו הרגשית של הציבור, חשוב להבין גם את השלכותיו הבעייתיות, כמו למשל השימוש ה״מדקלם״ והמרחיק מתובנה בהיגדים המגדירים שלו, כדרך לתאֵר רגשות סובייקטיביים.
* המאמר:
Roy, M., Rivest, M. P., Namian, D., & Moreau, N. (2019). The critical reception of the DSM-5: Towards a typology of audiences. Public Understanding of Science, 28(8), 932-948 (Link)
