פסיכולוגים עובדים בהתאם לידע שרכשו על הנפש ועל הטיפול. כדי להשיג שימוש מיטבי של המטופל בתהליך הטיפול, נדרשים גם ״פרומואים״ ו״ספויילרים״ כיצד הטיפול עובד ואיך ״פועלת״ הנפש, אשר עוזרים למטופל להבין טוב יותר את התנהלות התהליך והפסיכולוג. ננסי מקוויליאמס, פסיכולוגית ופסיכואנליטיקאית, כותבת בכמה מפרסומיה על התפקיד החינוכי של הפסיכולוג.
מקומו של חינוך בטיפול דינמי
האם יש מקום לחינוך בטיפול הדינמי? אם כן, הוא כנראה שונה מהפדגוגיה והדידקטיקה הישירות שמשמשות מורים או מדריכים, למשל. אך האם בין פסיכולוגים לבין מורים מָבחינה רק שיטתם החינוכית הבלתי-ישירה והמובלעת של הפסיכולוגים, בשונה מאנשי-החינוך שמחנכים בצורה ישירה, מוצהרת ומכוונת?
בשל אופייה המורכב והסובייקטיבי של הנפש ברור למטפלים פסיכודינמיים שלא ניתן להגיע לחוויֲית מיטביוּת נפשית אינדיבידואלית בהשפעתם של כלים פדגוגיים בלבד. אך גם פרויד (1919) גרס שיישום נרחב של הטכניקה והתיאוריה הפסיכואנליטית יהיה כרוך גם בהפעלתן של שיטות חינוכיות: כלשונו, ״יתכן מאוד שהיישום ההמוני של התרפיה שלנו יחייב אותנו להתיך בנדיבות את הזהב הטהור של האנליזה יחד עם הנחושת של הסוגסטיה הישירה״.
הפסיכולוגית והפסיכואנליטיקאית ננסי מקוויליאמס עוסקת בשאלת החינוך הפסיכולוגי בטיפול הדינמי בכמה מחיבוריה. היא מציגה בהם התערבויות חינוכיות מפורשות ועקיפות שננקטות בטיפול הדינמי, שלמרות היותן שכיחות, נפוצות ואף חשובות, לדבריה כמעט ולא עוסקים בהן כנושא בפני עצמו בספרות הטכניקה הפסיכואנליטית.
חינוך פסיכולוגי בטיפול – רקע כללי
כיצד מגדירה ננסי מקוויליאמס ״סייקואדוקיישן״
מקוויליאמס מגדירה את ה״חינוך הפסיכולוגי״ או את ״ההיבטים המחנכים של הטיפול״ כדרכים, ישירות ועקיפות – שלא מגיעות מתוך עמדה מלמדת וּמְכַוֶונת או מתוך נימה של וודאות - שבהן מחנכים מטפלים את מטופליהם לגבי עמדות, אמונות ותחומי-ידע, שבהם טוענת הקהילה הפסיכודינמית למומחיות.
ה״סייקואדוקיישן״ בעיניה הוא גם ״גלגל עזר״ המלמד במפורש את המטופל כיצד לשתף פעולה בטיפול, וגם ערוץ השפעה השזור בשיח הטיפולי; חלק מהפעילות הדינמית החינוכית נעשה בצורה אימפליסיטית ולא מפורשת: מטפלים רבים מעבירים למטופליהם מידע על היבטים רבים של החיים - כמו למשל רגש, התפתחות, טראומה, מתח, אינטימיות או הערכה-עצמית - מבלי להיות בהכרח דידקטיים.
לדבריה, מאחר שבטיפול הדינמי מתרחשת למידה, חשוב להיות מודעים גם לדרכים הישירות וגם לדרכים המובלעות והסמויות שבהן היא קורית.
היא מציינת שחשוב לנסות לעזור למטופלים להבין את הסיבות להתנהגות של המטפלים שלהם, גם כי הבנה כזו מפחיתה את התחושה שמבצעים בהם תמרון או מניפולציה, ולכן מגדילה את הסיכוי שיוכלו להיות כנים בטיפול.
להבנתה, ככל שמטופלים מרגישים שהמטפל מסתתר מאחורי סוג של איזה טקס מסתורי, סודי, שרירותי או ארכאי, כך ייטו פחות להשקיע בתהליך. לעומת זאת, ככל שירגישו יותר שהמטפל שלהם ישיר, ברור וענייני לגבי מה שמתרחש בתהליך ולמה, כך יוכלו להסתכן יותר בהתנהלות דומה, ולחשוף, לגלות ולשתף את מניעיהם שלהם.
בנוסף, מקוויליאמס תוהה כיצד מושג ה-Psychoeducation, שלרוב מטפלים משתמשים בו כשהם מתארים התערבויות מסוג הסבר על הטיפול ועל מושגי-היסוד של תאוריות טיפוליות במקום ״לעסוק בטיפול עצמו״ - לא נחקר ולא הומשג בצורה יסודית, כפי שנחקרו ותוארו מושגים שימושיים ושכיחים אחרים – כמו, למשל, העברה, החזקה, אמפטיה או אנאקטמנט.
״חינוך פסיכולוגי״ בציבור הרחב
על ציר הזמן, ראשית פועל ״החינוך הפסיכולוגי״ דרך האופנים שבהן נתפס הטיפול בציבור הרחב. אם תרצו, זוהי תחילתה של ההעברה מצדם של המטופלים, עוד טרם לבחירת המטפל שלהם.
מקוויליאמס מזכירה שתובנות פסיכואנליטיות ופסיכולוגיות חלחלו עם השנים לתרבות הרחבה. מאחר שהפכו זה מכבר לנחלת-הכלל, הן אינן נתפסות כתרומתה של הפסיכואנליזה לידע-הכללי על הנפש אלא כסוג של ״שכל ישר״. כיוון שכך, הן גם לא מוסיפות קרדיט לה ותיקוף.
מושגים שפעם היו מוכרים אך ורק לאנשי-המקצוע ולדוברי ״הז׳רגון המסתורי״ שלו – כמו, למשל, ״משבר זהות״, ״מיגננה״, ״הכחשה״, ״היקשרות״, ״מופנמות״, ״סובלימציה״ או ״פליטה-פרוידיאנית״ - הפכו לשגורים בשיח הכללי, ותרמו, לדבריה, להעשרתו.
מנגד, לדעת מקוויליאמס האוסמוזה הזו מהשיח המקצועי אל הכללי נושאת גם השפעות שליליות. זאת, מכיוון שהמִסְגוּר של רעיונות מסוימים כ״ידע-כללי״ ולא כמושג ששואב תוקף ומשמעות מעומקו ומורכבותו של הידע הפסיכואנליטי, גורם לציבור לזהות כ״פסיכואנליטיים״ רק את אותם מושגים שאינם מובנים אינטואיטיבית כמו, למשל, ״יצר-המוות״ או ״קנאת-הפין״.
בנוסף, דווקא התחום שמתמקד בחשיבה המודעת והלא-מודעת הופקע מהפסיכואנליזה בידי התחומים הטיפוליים שמסויגים ממנה. לפי מקוויליאמס קרה הדבר קרה כשהתנועה ההתנהגותית הוסיפה לשמה את המונח ״קוגניטיבית״ בתוך שהיא ״מגלה״ ומשיימת מיני ״תהליכים חדשים״, שהפסיכואנליזה עוסקת בהם מעל מאה שנה.
לכך יש להוסיף את השפעתם של תהליכים עכשוויים, כמו התקשורת המקוונת או היחלשות הרגולציה המדינתית שמאפשרות לתאר ולשווק תהליכי טיפול נפשי בצורה פשטנית, ובהתאם לכך, להציע פתרונות ״טיפוליים״ פשוטים, שננקטים בידי ״מטפלים״ שעברו ״הכשרות״ פשוטות. הדבר עלול לייצר ציפיות לפתרונות פשוטים וקלים גם בקרב מטופלים שפונים לטיפול דינמי קלאסי.
חינוך פסיכולוגי בלתי-ישיר בטיפול פסיכודינמי
מקוויליאמס מעלה נקודות שונות לגבי דרכי החינוך המובלעות בטיפול הדינמי. ראשית, היא אומרת שפרויד ראה בפסיכותרפיה סוג של ״חינוך בדיעבד״ יותר מאשר פרוצדורה רפואית. שנית, לפיה, ה״חינוך״ הפסיכודינמי נושא אופי מיוחד: אינטנסיבי, אישי, עוצמתי רגשית, ואינטימי.
לדבריה, למרות שמטפלים מלמדים את המטופלים שלהם על קיומם של חיי נפש בלתי-מודעים, הדבר מתקבל כסוג של מובן מאליו. מסיבה זו כאמור לא הופנה לכך זרקור תיאורטי ומחקרי מספק. אם מוזכר לעיתים הממד החינוכי בכתיבה ובתיאוריה, זה נעשה באופן חלקי ועקיף, דרך עיסוק במושגים קרובים, כגון תובנה, פרשנות, הבהרה, עימות, הפיכת סימפטום לאגו-דיסטוני, או הקמתה של ברית טיפולית.
לפי מקווליאמס, גם כשמטפלים אינם פועלים מתוך עמדה סמכותית כל-יודעת, עבודתם עדיין מכילה ממדים של הוראה, כי כל פרשנות נושאת בחובה גם מסר חינוכי סמוי. היא מציגה לדוגמה אמירות טיפוליות שכוללות בתוכן גם מסר חינוכי. למשל שיקופים או בירורים שבו זמנית גם מתייחסים לנושא שמעלה המטופל, וגם מקנים לו ידע, בדרך אישית ומובלעת.
המסר החינוכי יכול להתבטא באמירות, למשל ״אתה מפחד שהרגשות העוינים שלך יִפְגעו בי, כפי שהרגשת שהם יפגעו באימך״, אמירה שמכילה בתוכה גם את המסר ״למרות מה שהסקת, רגשות עוינים אינם כה מסוכנים״.
המסר החינוכי יכול להתבטא גם באינטונציה. למשל, בשאלה שבאה לכאורה לאסוף מידע: ״אז לא גילית אוננות עד שהיית בשנות העשרים שלך?״ שלמעשה שולחת גם מסר מחנך לפיו רוב האנשים מאוננים בגיל מוקדם יותר, ולכן אולי יש פה משהו שראוי להבין ולבדוק.
מקוויליאמס מזכירה שאפילו מטפלים דינמיים טהרנים במיוחד, ינקטו בהשפעה חינוכית ישירה כאשר הם מרגישים שלמטופל שלהם יש מידע מוטעה בתחומי המומחיות של הקהילה האנליטית והדינמית. למשל, מטפלים רבים מעירים-מאירים למטופל באמירות כמו: ״תגובות לא-מודעות ליום הנישואין הן נפוצות מאוד״, או, ״ילדים בדרך-כלל מאשימים את עצמם כשמשהו משתבש במשפחתם״.
מקוויליאמס מזהירה כי האדרתה של הניטרליות הטכנית בטיפול הדינמי עלולה לגרום למטפלים להימנע מלהבחין בפדגוגיוּת מוּבלעת שמגיעה מהם בפועל. בדומה לכך, האדרת רעיונות מסוג אמפטיה ואותנטיות אצל פסיכולוגים בזרמים התייחסותיים, אינטר-סובייקטיביים ופסיכולוגיית-העצמי, עלולה להסיט את הקשב שלהם מממד המידע שהם מעבירים בפועל בעבודתם.
לפיה, אמנם נייטרליות, אותנטיות ואמפטיה הם ערכים ומושגים טיפוליים חשובים, אך את עיקר הדברים שמטפל מלמד, הוא מלמד דרך עצם נוכחותו, שמכילה גם הרבה תקשורת מרומזת, שבעיני מקוויליאמס הינה קריטית להתקדמות המטופל.
ליבת הטיפול, מזכירה מקוויליאמס, איננה העברת מידע מצד המטפל אלא תהליך הגילוי ההדדי. ההכרה בממד החינוכי בטיפול הדינמי אינה הופכת אותו לממד הראשי בתהליך. אך חשוב להכיר בכך שללימוד הידע שמצוי בידי אנליטיקאים ופסיכולוגים מתוקף הניסיון והידע הקליני, התיאורטי והאמפירי שרכשו, יש ערך טיפולי.
באלו דרכים אנו מחנכים את המטופלים שלנו?
חינוך פסיכולוגי גלוי וישיר לגבי תהליך הטיפול
חלק מהמטופלים מגיעים לטיפול פסיכודינמי עם תחושה די מדויקת למה עליהם לצפות ומה עליהם לעשות בתפקיד המטופל, אך מטופלים רבים זקוקים ל״חינוך״ לגבי אופי התהליך, אומרת מקוויליאמס.
החלק החשוב ביותר ב״חינוך המטופלים״ הוא אכן ללמד אותם איך להיות מטופלים, היא מוסיפה: חשוב שיילמדו על אופן שיתוף-הפעולה הפסיכודינמי, על התועלת בשיתוף חומרים כמו חלומות או אסוציאציות חופשיות, ועל כך שהקשר הטיפולי מהווה חומר לבדיקה כשלעצמו.
לדבריה, רוב המטפלים מפתחים לעצמם ״נאומים קטנים״ שמתייחסים לצורך של מטופלים להבין ״על מה הם חותמים״ עם כניסתם לטיפול. למרות זאת, בספרות העוסקת בטכניקה מיעטו לכתוב על כך: לפיכך היא מניחה שבפועל רוב המטפלים מסתמכים על הדרך שבה חוו את המטפלים האישיים שלהם עושים זאת, או על עצות ודוגמאות שקיבלו ממדריכים ומעמיתים.
ברוח השפעתה של הלמידה החווייתית מציינת מקוויליאמס שדימויים ואנלוגיות מסייעים בצורה משמעותית להפוך את תהליך הטיפול למסתורי פחות עבור מטופלים, מאשר ההסברים האינטלקטואליים. היא מזכירה שפרויד, בדומה למורים כריזמטיים רבים, היה אמן מיוחד במטאפורה ובמשל, כמו גם רבים מממשיכיו שהלכו בעקבותיו בסגנון הוראה זה.
בהקשר זה אפשר להזכיר את הסבריו של פרויד למטופלים שתוהים כמה זמן ייקח הטיפול (יש להכיר את קצב הצעידה לפני שנוכל לחשב כמה תיקח הדרך), את הסברו למטופלים מורכבים שמבקשים לעצמם תהליך קצר ופשוט (לא נצפה להרים בשתי אצבעות שולחן כבד כאילו היה שרפרף), למטופלים שמייעדים את הטיפול להסרתו של תסמין ספציפי (כשניטע זרע ברחם לא יניב בו ראש, זרוע או רגל בלבד, אלא אדם שלם) ולמי שדורשים הסבר מדוקדק כיצד הטיפול יתנהל (בשל מורכבות התהליך וריבוי האפשרויות ניתן לתאר בשיטתיות רק את מהלכי הפתיחה והסיום, כמו בשחמט) (פרויד, 1913).
חינוך פסיכולוגי בהקשר ההתנגדות בטיפול
מקוויליאמס מבקשת לגעת בתפר שבין המושג ״התנגדות״ המוכר מהסִפרות והפרקטיקה הפסיכודינמיים, לבין מצבי רתיעה משיתוף-פעולה בטיפול מסיבות אחרות, בהם עשויות התערבויות חינוכיות לאפשר למטופלים להחליט לתת בכל זאת לתת הזדמנות לטיפול.
כשהמטופל המתנגד חווה בעיקר התנגדות במובן הפסיכואנליטי הקלאסי (כלומר, סובל מפחדים לא-מודעים להשתתף בתהליך הטיפול ומכאן להשתנות), ההתערבויות החינוכיות פחות רלוונטיות. אך הן חשובות כשלמטופל חסרה ״תמונה מנטלית״ כיצד נראית בעצם מעורבות טיפולית הדדית, למשל אצל מטופלים מסויגים ונרתעים או אצל מטופלים שחשים לא בנוח בכניסה לטיפול.
מושג ה״התנגדות״ משמעותי בטיפול הפסיכודינמי, אך לדעת מקווליאמס נעשה בו שימוש-יתר גורף ביחס לכל אי שיתוף-פעולה של המטופל עם המטפל. היא מזכירה שהתפיסה הפרוידיאנית המקורית של התנגדות רואה בה תופעה בלתי-מודעת ברובה, שדומה יותר להתנגדות שמתארים פיזיקאים, מאשר להתנגדות עיקשת רצונית ומכוונת.
המושג ״התנגדות״, היא מזכירה, קשור לכך שהמבנים הנפשיים שלנו אינם מטמיעים בנקל התנסויות חדשות ובמקום זאת מגדירים אותן מחדש, כהתנסות ישנה. התנגדות היא מגננה חשובה: אלמלא היינו מתנגדים בצורה מהותית להיות מושפעים בנקל בכיוונים חדשים, היינו למשל פגיעים יותר להשפעות של שטיפת-מוח ודמגוגיה.
במונח ״התנגדות״ זיהה פרויד תהליך אינטרה-פסיכי, ולא תהליך בין-אישי. אם כי, כמובן, היא יכולה להיות מורגשת גם ברמה הבין-אישית, למשל בידי מי שמנסה להשפיע על אדם אחר, מציינת מקוויליאמס.
להתנגדות בטיפול יש לפעמים אלמנטים מודעים, אבל לא תמיד היא בגדר מעשה רצוני ואקטיבי של שלילה. אי אפשר להחליט שלא להיות בהתנגדות, אומרת מקוויליאמס, יותר מכפי שאפשר להחליט לא להזיע כשחם. לפיכך היא מדגישה שהתנגדות אינה אך ורק ״היריבה״ של המטפל והטיפול.
אך לטובת המטופל והטיפול, היא מצדדת במימרה הקלינית הנושנה לפיה על המטפל להתייחס מוקדם ככל האפשר לכל התנגדות שעלולה לעכב, למנוע או להפריע למחויבותו של המטופל לטיפול.
היא אומרת שבמקרים בהם מה שנראה כהתנגדות להשתתפות בטיפול יכול להיות קשור יותר לחסרונה של תמונה מנטלית כיצד מתנהלת מעורבות משותפת בטיפול, כשמעלים לתודעת המטופל סוגי אינטראקציה אפשריים בטיפול, זה עשוי לחולל בו מעבר פתאומי ממצב מבולבל ומתנגד, לנכונות לשיתוף-פעולה.
דוגמא בולטת לכך היא אצל מטופלים שמגיעים מתת-תרבויות שמדגישות כבוד לסמכות, חוסר-אמון בעמימות, ונטייה לראות ברפלקציה של מניעי האדם ״פינוק עצמי״, אומרת מקוויליאמס. מטופלים אלו עשויים להזדקק להתייחסות ברורה ומפורשת יותר מהמטפל לרציונל של מעורבות בתהליך אקספלורציה הדדי ושיתופי, ולהבחנת התהליך הטיפולי מהתנהגות שנחשבת לבלתי-מקובלת בתרבות שממנה הם מגיעים.
דוגמא נוספת היא של מטופלים שהם אמנים, חוקרים מלומדים או אקטיביסטים נלהבים, שלדבריה יכולים לחשוש שאם יאבדו את מאפייניהם הנוירוטיים, יאבדו גם את מקורות ההשראה שלהם. חששם מבוסס על תחושה אינטואיטיבית חדה של מהות הדינמיקה שהניעה אותם ליִיעודם, כמו למשל המשורר רילקה, שסירב לעבור פסיכואנליזה בהסבר שהיא עלולה לשפוך את התינוק עם האמבטיה, כלומר, להרוס לא רק את השדים שרודפים אותו, אלא גם את המוזה הפואטית שלו.
היא אומרת שחשוב לעודד מטופלים שחווים הסתייגויות מסוג זה לבטא את חששותיהם. ייתכן שעצם ביטוי החששות וההסתייגויות לא יפחית אותם, אך אולי הם צריכים גם לשמוע נקודת מבט מנוגדת, מציעה מקוויליאמס.
למול הסתייגות של אנשים יצירתיים שחוששים לקחת סיכונים לגבי שיווי-המשקל הפסיכולוגי שלהם, אפשר לומר דבר ידוע ולגיטימי, היא אומרת: החוויה הכללית המצטברת מהטיפול הפסיכודינמי היא שהאנרגיות היצירתיות של האדם דווקא מתגברות עם הטיפול כאשר הן נפרדות מחלק מהיבטיהן הקונפליקטואליים. ברור ומובהק הוא, שאנשים יצירתיים שעברו פסיכותרפיה מדווחים בדרך כלל שזה רק שיפר את החוזקוֹת הקיימות שלהם.
לדבריה, המאמץ לסוציאליזציה של אדם לתפקיד המטופל, מחייב את המטפל לא רק להעלות את הפחדים ואת הציפיות שעומדים בדרך להשתתפות בטיפול (כפי שעושים בניתוח התנגדות קלאסי), אלא גם לתת למטופל אינפורמציה שתאתגר ברמה האינטלקטואלית את הקולות הפנימיים הללו.
אמנם, מידע אינטלקטואלי לא יפתור את הקונפליקט שבין הרצון להשתתף בטיפול לבין תחושת התנגדות להיענוּת לכלליו, אך הוא עשוי להפוך את הקונפליקט הזה לזר לאגו (אגו-דיסטוני). ולפי מקוויליאמס, לפני שיתאפשר לשנות במכוּון גישה אישית שמושרשת בנו, עלינו, ראשית, להכיר בה כגישה בעייתית.
התערבויות חינוכיות לנוכח התנגדות בטיפול לא פותרות קונפליקטים עמוקים ומתמשכים, מדגישה מקוויליאמס, ומוסיפה שזוהי למעשה בעצם המגבלה העיקרית של הטיפולים הקוגניטיביים, שלהבנתה מקטינים מעוצמת ההתנגדויות למאמצי המטפל לאתגר ולמסגר מחדש רעיונות קיימים.
עידוד דיבור ספונטני, גלוי-לב, ואקספרסיבי רגשית
לפי מקוויליאמס, עיקר העבודה של מטפלים עם רגש (אָפקט), כרוכה בלסייע למטופלים לשיים ולנסח (Formulate) רגשות (ראה 1997,Stern; McDougall, 1997), לסייע להם לשאת ולהכיל מצבי עוררות אינטנסיביים (Maroda, 1999), ולעזור להם להכיר בקיומן של תגובות רגשיות שבעבר החשיבו כבלתי-ראויות - אפילו מבישות -ואף לאמץ (Embrace) אותן וליהנות מהן.
לדבריה, ההתערבויות הפסיכולוגיות-חינוכיות שקשורות בעידוד ביטוי רגשות, יכולות ואמורות לקרות לכל אורך התהליך. בשלביו הראשונים של התהליך היא עושה זאת בצורה מובהקת ויזומה, ובשלבי ההמשך, לפי הצורך.
בתחילת התהליך: לדבריה, לרוב היא מנסה לקבל בפגישה הראשונה הבנה של הצגת הבעיה של הפונה לטיפול, כולל ההיסטוריה שלה, והמאמצים הקודמים שלו להתמודד או להתנהל עם זה, ובמקביל לבסס את עצמה כנוכחות פוטנציאלית שיכולה לסייע לו בכך. בפגישה השנייה היא בד״כ לוקחת היסטוריה או אנמנזה מפורטת.
לאחר מכן, היא אומרת משהו כמו: "אני חושבת שזה מספיק מידע כדי שיהיה לי קונטקסט למה שאתה רוצה לעבוד עליו. מנקודה זו והלאה, אני אלך בעקבותיך. אם אתה יכול להיכנס לזה, ולדבר בצורה חופשית ככל שניתן על כל היבט של הדבר, או כל דבר אחר שעולה בדעתך, אני אנסה להקשיב לצד היותר רגשי של זה, ולראות מה אני יכולה לומר שאולי ישפוך אור חדש על מה שאתה מדבר עליו. לזמן מסוים, אני כנראה אהיה די שקטה, תוך כדי שאני מנסה להבין את ההבנות שלך לגבי הבעיה שלך;
בעיני, הדבר החשוב ביותר עבורך, הוא לזכור לנסות להיות פתוח וכנה ככל שאתה יכול. אתה מוזמן לדבר בכל שלב על איך אתה מרגיש שהתהליך מתנהל, והאם אתה מרגיש שאני עוזרת לך, או שלא."
לעיתים, בפרט באנליזה, היא מעודדת את המטופל במפורש להשתמש באסוציאציות חופשיות, וניגשת לכך פחות או יותר כפי שנהג פרויד (1913): "תאמר כל מה שעובר לך בראש... ו(נסה שלא) להשאיר שום דבר מחוץ לזה, כי מסיבה זו או אחרת, כנראה זה אינו דבר שנעים לך לספר".
בתחילת התהליך וגם בהמשכו, היא מציינת, ישנם אנשים שזקוקים לעידוד משמעותי לדיבור בחופשיות. הם עשויים לשאול בהתמדה, "איך זה (הדיבור החופשי על הדברים) אמור לעזור לי?".
לשאלות מסוג זה היא עונה למשל: "קשה לפתור בעיה לפני שבאמת מבינים אותה. אני לא חושבת שאנחנו יודעים מספיק עדיין על הסיבה שאתה סובל מהדיכאון הזה (או מכל בעיה שהמטופל מציג - חרדה, כפייה לפעול בהרסנות-עצמית, תגובה דיסוציאטיבית, אובססיה, פוביה, בעיה עם בן/בת הזוג וכו') בזמן הזה". כך היא מנסה להעביר באופן מובלע ומרומז את ההנחה, שיתכן שהמטופל ששואל זאת נחוש לתהות ולהקשות לגבי יעילות הדיבור החופשי בטיפול.
לעיתים היא פשוט עונה "קודם כל, עלינו לנסות להבין את זה." או משיבה ״אולי אתה חושש שאם תדבר זה רק יגרום לך להרגיש יותר גרוע״ - שיש בה מאמץ אמפטי, אשר משדר במקביל ציפייה שבטווח הרחוק, הדיבור יגרום למטופל להרגיש טוב יותר.
לצד ההתייחסות לתוכן השאלה על תוחלת הדיבור החופשי סביב רגשות, היא גם מתייחסת לרגש שנלווה להצגת השאלה: לתחושות של תסכול, כעס, חוסר-סבלנות או פחד שנלוות להתייחסות לדיבור החופשי בטיפול, תחושות שאולי הניעו ותידלקו את השאלה.
מקוויליאמס אומרת גם שמה שאנו רואים כהתערבות של שיקוף רגשות – הוא לעיתים קרובות חינוך. זאת, כי מטופלים רבים אינם יודעים שגם כשמדובר במצבים רגשיים מפושטים ובעייתיים - ניתן לשיים אותם, וכך לכוון ולשלוט בהם. כשאנחנו ״מסירים כיסוי״ (Uncover) - או חושפים ומגלים - רגשות של מטופל אשר נקברו ע״י הגנות, למעשה אנו נותנים לראשונה קול לרגשות אלו, ובכך מלמדים את המטופל שהדבר אפשרי, ומשמעותי.
כשאנו מהדהדים את דברי המטופל אנחנו לא רק חוזרים על מה שביטא – אלא גם נותנים צורה מילולית ומשווים קונטורה לתפיסה בלתי-מנוסחת שלו (ראה D. Stern,1997). החוויה של המטופל ששומע זאת, היא פחות של ״להיות משוקף״, אלא יותר של ״להיות מאורגן״. זאת, דרך כוחן של המילים להקנות צורה לכאוס, אומרת מקוויליאמס.
היבט פסיכו-חינוכי קשור נוסף הוא הקשר שבין אינטלקט לרגש. לפעמים מקוויליאמס אומרת למטופלים שאמנם היא מתרשמת מהשקעתם הרַבָּה בניסיון להבין את מה שהם חווים, אך למרות שנראה שיש להם הרבה תיאוריות טובות לגבי האופן שבו הבעיות שלהם נוצרו, היא עדיין מופתעת מהפער שבין הידע האינטלקטואלי שלהם, לבין השליטה ותחושת הריבונות והבעלות שלהם (mastery) בעולמם הרגשי.
מקוויליאמס מתרשמת שרוב האנשים מרגישים הקלה כשהמטפל שלהם מכיר באזורי הקומפיטנטיות, היכולת והמסוגלות שלהם, כמו למשל יכולתם האינטלקטואלית, או הצלחתם להמשיך לתפקד למרות קשיים כמו דיכאון חמור, למשל: זה מאותת להם שלא צומצמו בתודעת המטפל לסתם ערֵמת פתולוגיות.
היא מסבירה להם שחלק גדול מעבודתה, הוא לעזור להם לקשר את החיים הקוגניטיביים שלהם - עם הרגשות שלהם. היא מוסיפה שזו הסיבה שהיא תשאל אותם בהתמדה, מה הם מרגישים לגבי מה שהם אומרים ומספרים, ותרצה שיספרו לה על החוויה הרגשית המיידית שלהם, ולא רק על מה שאיתו הם נאבקו והתמודדו במהלך השבוע.
כחלק נוסף של ה״סייקואדוקיישן״ בהיבט הממד האינטלקטואלי בשיח בטיפול, מקוויליאמס מספרת שהבינה כי מטופלים עם הגנות אינטלקטואליות מגלים נכונות רבה יותר לנסות למצוא ולהביע את הרגשות שלהם כאשר יש להם "סיבה טובה״ (a “good reason”) לכך. לכן, בעבודתה עם מטופלים הנוטים לעבוד חזק דרך ״הערוץ הסרברלי״ היא נוהגת לצטט מתוך העבודה האמפירית אודות רגשות (למשל,1985 Frey; Pennebaker, 1997).
בהקשר עידוד היכולת לזהות ולבטא רגשות, מקוויליאמס מזכירה מטופלים אלקסיתימיים שסובלים מבעיות פסיכוסומטיות, למשל, מהסוג שתיארה ג. מקדוגל (1989), מטופלים שנראה שלוקח להם נצח עד שהם משיגים את ההתקדמות הקלה ביותר בטיפול. הללו לומדים, באיטיות כואבת, שלרגשות יד שמות, שניתן לומר אותם בקול, ולחלוק אותם במילים עם אדם אחר.
מקוויליאמס מציינת שלא אחת מצאה עצמה נדהמת מהיעלמותן ההדרגתית של תלונות גופניות כרוניות תוך כדי טיפול, למרות שלא ״ניתחו״ את התגובות הפיזיות הללו בטיפול. לדבריה, דעיכת התסמינים נובעת ככל הנראה מההקלה המערכתית שמגיעה עם מציאתן של המילים לומר את הדברים.
היבט פסיכולוגי-חינוכי אחר שהיא מוסיפה בהקשר זה, הוא שאנו מלמדים מטופלים כי רגשות והתנהגות אינם אותו הדבר. לדבריה, רוב המטופלים שלנו, לא באמת מבינים את ההבדל הזה: הם מרשיעים את עצמם ב״פשעי מחשבה״, ורואים ברגשותיהם השליליים עדות להיותם מושחתים ופגומים.
אמנם, מציינת מקוויליאמס, לרוב האנשים לא צריך להסביר למשל מה ההבדל בין פנטזיה מינית לבין התנהגות סדוקטיבית, או בין פנטזיה אגרסיבית להתנהגות תוקפנית בפועל. אך בעצם התנהגותנו, שכשלעצמה מגלמת ומלמדת את ההבחנה הזו, אנו מסייעים להבין טוב יותר את ההבדל שבין ההתרחשות המנטלית של רגשות ומחשבות, לבין התנהגות.
במובן זה היא מציינת שחלק מתגובות המטפל שמהדהדות רגש או דחף, הן מעבר לפירוש של הרגש או הדחף, אלא יותר תגובות שמתמקדות בסיוע למטופל ללמוד לקבל וליהנות ממצב פנימי, שקודם לכן הוא שלל ופסל בעצמו.
תגובות מטפל שבאות לסייע למטופל לקבל בברכה מצב פנימי כזה כחלק חיוני, וצפוי, של הסובייקטיביות שלו – מצמצמות את הבושה שבדרך כלל נלווית לחשיפת הרגש או הדחף הזה, ומתווכות או מעבירות את המסר, שחוויה סובייקטיבית פרטית ופנימית, איננה מסוכנת.
היבט חינוכי נוסף של העידוד לדיבור ספונטני וגלוי רגשית קשור לברית הטיפולית. בעוד מרבית האנשים יודעים שמטפלים דינמיים נוהגים לדחוק במטופלים שלהם להביע ולבטא רגשות, מקוויליאמס מציינת כי לרבים מהם אין בעצם מושג למה המטפלים עושים זאת.
מטפלים עשויים לכן להתייחס לצורך הלגיטימי של מטופלים במידע למה המטפלים נראים כה מקובעים בנושא הזה של הרגשות. להבנתה, מתן נימוקים ורציונל לכך (בפרט באמצעים מטפוריים) עשוי לחזק את ברית העבודה הטיפולית.
היא מזכירה למשל את בבט רוטשילד (2000) שעבדה עם נפגעי טראומה שהיו מבועתים מהאפשרות להיות מוצפים ברגש מרעיל אם ישתפו ברגשותיהם, אשר שקשקה מולם משקה מוגז, כשהיא מראה להם כיצד ניתן לצמצם בבטחה את הלחץ בבקבוק על ידי סיבוב המכסה והוצאת מעט מהאוויר בכל פעם.
מקוויליאמס מזכירה פה את המונח ״אינטיליגנציה רגשית״ שחידש וטבע ד. גולמן, אשר הכתה בעוצמה רבה בלב רבים, ואומרת שהמושג מקביל בעצם למה שאנליטיקאים ומטפלים פסיכודינמיים רואים שנים ארוכות כ״תובנה רגשית״, בניגוד להבנה אינטלקטואלית. לדבריה, זוהי עדות לכך שמה שמטפלים דינמיים פשוט רואים כמובן מאליו, בעצם לא בהכרח ידוע ומובן אצל מי שאינו מתמצא בתחום הזה.
בתוך התהליך היא סבורה שלא יזיק למטפל לשאול מדי פעם את המטפל "איך אתה מרגיש שזה הולך?". לפעמים מקבלים תשובה דו-הברתית כמו "בסדר". אך לפעמים, לומדים דברים שקשה היה לחשוד בקיומם בתגובתו של המטופל לטיפול. מדי פעם אפילו למדים לדעת שהמטופל מרגיש מרוצה מאוד ממה שמרגיש לו כמו התקדמות עצומה, ומופתע מכך שהמטפל לא ידע באופן אוטומטי, כמה נהדר מתקדמים אצלו הדברים.
היא אומרת גם שיכול להיות שימושי לשאול את המטופל מדי פעם, בכל שלב בתהליך, האם יש משהו שהוא מבחין בכך שקשה לו לדבר עליו, במיוחד אם המטופל מבטא עצבנות, עיקשות או אי-שקט באותם חשיפה עצמית או גילוי נפש ספציפיים.
לדבריה, שאלות כגון "האם ישנה איזושהי דרך שבה אוכל להקל עליך לדבר כאן בחופשיות?" מחזקות את ה-mind של המטופל, גם אם התגובות ההעברתיות (הטרנספרסציאליות) האקטיביות יהיו לכיוון ההפוך. כי בפועל, במציאות מטרת המטפל היא אכן להיות לעזר בתהליך של חקירה.
בטיפולים, אומרת מקוויליאמס, אנו מעבירים בדברינו מסרים רבים אודות ניהול רגשות, ובשלות רגשית. כך, המטופלים למדים מעצם עבודתם איתנו – שאי אפשר להימנע מרגשות שליליים, שאמביוולנטיות קיימת ולא ניתן להימנע ממנה, או שקיים קשר הדוק והכרחי בין המגבלות לבין החוזקות שלנו.
המטופלים לומדים גם להבחין בין אבל תואֵם לבין אבל פתולוגי, ובין עצבות לדיכאון. הם למדים שאי אפשר להימנע מחרדת-פרידה. הם למדים מה יכול הסופר-אגו שלהם לשאת, ומה אינו יכול. הם מבינים שלהרגיש רגשות עמוקים זה לא זהה ל״הפגנת חולשה״ או ל״רחמים עצמיים״. ובעיקר, הם למדים לקחת את הרגשות שלהם ברצינות.
חינוך פסיכולוגי לגבי ההעברה (טרנספרנס)
חלק חשוב מפעולת הטיפול קשור לאופן שבו המטופל חווה את המטפל, אומרת מקוויליאמס. התערבויות פסיכו-חינוכיות לגבי ההעברה מכוונות לכך שהמטופל יהיה ער לכך. לדבריה, חינוך לגבי האופן שבו פועל הטיפול בהקשר הטרנספרנס בדרך-כלל מקל על החשיפה העצמית של המטופל, ולא מעכב אותה. זאת על רקע הממצאים שמראים כי טיפוח ברית העבודה הטיפולית, גם דרך הסברים מצד המטפל, מצוי במתאם חיובי עם התקדמות משמעותית בתהליך.
לפי מקוויליאמס, התיווך הזה נדרש דווקא בשל הערך הרב של ההבנה המסורתית של הטרנספרנס כהשלכה וכעִיווּת, אשר מבוססים על ההיסטוריה והצרכים של המטופל: כדי שהמטופלים יוכלו לחשוב מחדש את הדרכים האוטומטיות שלהם להבין אנשים אחרים, ראשית עליהם לראותן כרעיונות שנגזרו מניסיון-חייהם המסוים ואשר עשויות להשתחזר גם בטיפול.
גם בהקשר ההעברה מקוויליאמס משתפת ב״נאום קטן״, שמזמין את המטופל לשתף את המטפל כיצד הוא חווה את המטפל:
״שמתי לב שאתה נראה מבוהל כשאני מבקשת ממך לדבר על התגובות שלך אלי, כולל תגובות שלא היה מתאים לך לבטא לוּ היינו בהקשר חברתי. כמו, למשל, תגובות שליליות. אבל, עבודה פסיכודינמית מבוססת על ההנחה, שמחשבות ורגשות שיש לך כלפי אחרים, ייכנסו גם למערכת היחסים הזו. כשנדבר על כך, נוכל לבחון אותן מקרוב, במיקרוקוסמוס הבטוח של מערכת יחסים מקצועית. אז בבקשה, נסה שלא לעכב את כל התגובות שיש לך לכל דבר שאני אומרת, או לכל דבר אחר עלי – בלי קשר לכמה היית מעדיף לשמור דברים שכאלה לעצמך בסיטואציות יומיומיות רגילות ״.
מקוויליאמס נוכחה לדעת – לדבריה, בדומה להתרשמות של מטפלים רבים אחרים – שמטופלים, ובפרט מטופלים חדשים, עושים ייחוסים והנחות לגבי מניעיה לבקשה הזו. לכן היא חושבת שחשוב להסביר להם מה אכן מניע אותה - כי אחרת הם יכולים לחשוב שהיא מעוניינת לקבל מהם ביטחון ואישור, שְבָחִים, או שהיא רוצה לעמוד במרכז תשומת-לבם ומחשבותיהם מתוך אגוצנטריות.
היא מסבירה שאם מטפל פשוט מנסה לגרום למטופל לבטא את הפנטזיות שלו על מה שהמטפל חושב ומרגיש, מבלי להסביר לו למה ומדוע הוא עושה זאת, סביר שהמטופל יגיע למסקנה שקו התשאול הזה מוּנַע מהצרכים הנוירוטיים של המטפל - באישור, בחיזוק או בהערצה.
לדבריה, החוויה המרכזית שרובנו חוֹוים עם אנשים ששואלים אותנו שוב ושוב איך הם נתפסים, מגיעה מהאינטראקציות שלנו עם אנשים בעלי פרה-אוקיופציה נרקיסיסטית, אנשים שהם כה חרדים לקבל תיקוף, עד שלא נותרת בהם כל אנרגיה נפשית להתעניין בכנות באנשים אחרים - כמו הבדיחה על שחקן הכדורגל, שאחרי שבילה שעה בלתאר כל מהלך שעשה במשחק האחרון, הכריז, "טוב, די עם לדבר עלי. איך אתה חושב ששיחקתי?"
לפי מקוויליאמס, ההנחה שהמטפל זקוק לחיזוקים נרקסיסטיים, היא בעצמה העברה. ואפשר בהחלט לפרש את ההנחה הזו: למשל "נשמע כאילו לקחת את השאלה שלי כעדות לכך שאני די מרוכזת בעצמי". אבל, עוד לפני שפירוש ההעברה יכול להיות בכלל שימושי, עליו קודם כל להיות מובן כדבר שלאו דווקא מייצג את מצב העניינים האובייקטיבי.
במילים אחרות, היא אומרת, המטפל צריך להטרים ולהציע רציונל כלשהו לקו-החקירה המוזר הזה, עוד לפני שיקרה שהמטופל יתעניין בכלל בעובדה שהוא רואה בהתעניינות המטפל באופן שהוא (המטופל) חווה אותו, כדבר שמייצג את הנרקיסיזם של המטפל.
מקוויליאמס אומרת שאמנם, תיאורטיקנים התייחסותיים מהעשורים האחרונים הדגישו בצדק עד כמה מטופלים מסוגלים אכן לתפוס את המניעים הלא-מודעים הממשיים של מי שהמטפלים בהם (Hoffman, 1991), וכפי שציין R. D. Laing (1960), תמיד קיים גם יסוד אמיתי בהשלכותיו של המטופל (ואכן, היא מזכירה, איזה מטפל הוא נטול חרדות נרקיסיסטיות לגבי תפקודו?). אך ה״סייקואדוקיישן״ מסייע למטופל להבחין שלצד היסוד האמיתי בתפיסתו את המטפל, קיים גם יסוד השלכתי המבוסס על תפיסותיו ו״יחסי-האובייקט״ שלו.
לדבריה, היא מוצאת שבעוד שהתיווך הזה נשמע הגיוני לרוב האנשים, עדיין מטופלים בספקטרום הגבולי נוטים לאמץ אמונות חזקות שהיא כן דומה, ביסודה, לדימויים שהם משליכים עליה, ובכך לעורר בה בדיוק את אותם הרגשות שהם משוכנעים זה מכבר שיש לה (״העברה נגדית״). כלומר, אין לצפות שחינוך מסוג זה לגבי התהליך יגן על הדיאדה הטיפולית מפני הזדהויות והפנמות השלכתיות עוצמתיות אצל מטופלים שמשתמשים במנגנונים אלו כדרכים המרכזיות שלהם לתקשורת.
אבל, היא מזכירה, גם למטופלים הגבוליים התוקפניים ביותר, מגיע לדעת את הרציונל התרפויטי המודע לפעולותיו של המטפל. יתרה מכך, היא מעידה כי שמעה שנים מאוחר יותר מחלק מהמטופלים הללו, שלמרות ש״נלחמו בה בשיניים״ בזמן שהשתדלה ליידע אותם מדוע נהגה כפי שנהגה, כן קיבלו את הרציונל המוצהר שנתנה, אפילו שלא שיתפו אותה בכך אז.
ליִיחוּסִים של מטופלים כלפי המטפל, היא אומרת, יש חשיבות רבה בהעברה, אך קשה למטופלים להודות בהם מבלי שנעניק למטופלים הסבר מדוע נכון בכלל לשתף בהם. דווקא התיווך הזה, הוא שמאפשר למטופלים להעלות ולשתף בתחושות ובמחשבות שעולות בהם כלפי המטפל שלהם – ולא הניטרליות וההתעלמות, שנקוטות ״בגישות הסטריליות״ יותר, שלכאורה היו מאפשרות לאותן הנחות וייחוסים לעלות מתישהו מעצמם, ללא ״הזיהום״ שיוצרת ההתערבות של ההזמנה ״החינוכית״ להעלותם מצד המטפל.
היא מזכירה שאיננו יכולים להניח שהמטופלים פשוט ״יודעים״ מהן הסיבות להתערבויות שלנו, או שהם איכשהו יֵדעו אותן מעצמם, בסופו של דבר. לדבריה מדי פעם ״גילתה״ בעבודתה אזורי אי-הבנה, שצריך היה להבהיר, לפני שהטיפול יכול היה להתקדם.
מקוויליאמס מזכירה שורת מחקרים ותיקים, שהתמקדו במושג ״הברית הטיפולית״ ואשר הראו בצורה עקבית שמטופלים משיגים שיפור מהיר יותר כאשר הם מקבלים מהמטפל שלהם מידע שמכין אותם לטיפול, ומסביר להם ״איך להיות מטופל״, לרבות מה שכרוך בחוויית ההעברה.
Orne & Wender (1968), לדוגמה, הראו ש״סוציאליזציה מטרימה״ בטיפול, אשר מכינה את המטופל לתחושות שליליות שעשויות לעלות בו כלפי המטפל שלו, הקלה משמעותית על תהליך הטיפול. הדבר כמובן לא אמור להפתיע מטפלים דינמיים, מוסיפה מקוויליאמס, שאָמוּנים על התייחסות ל״העברה שלילית״ כבר בשלבי הטיפול המוקדמים. אך למרות שהם עושים זאת, לדבריה הדָבר לא קיבל התייחסות ראויה בכתיבה האנליטית על הטכניקה.
מקוויליאמס מביאה דוגמה של דונה אורנג׳ (Orange, Atwood, & Stolorow, 1997), המתארת מטופלת שמביעה ייאוש מהקושי לזכור חומרים מימי ילדותה, בהם חוותה ניסיונות לרצח מצד אמה הפסיכוטית. המטופלת תוהה כיצד תוכל לזכור, והמטפלת שלה מציעה לה שיש הרבה דרכים – חלומות, כתיבה ושירה שהמטופלת עושה, מחשבות חולפות, וגם - מה שקורה בחדר ביניהן.
המטופלת תוהה למה מתכוונת המטפלת בהצעה האחרונה, והמטפלת מסבירה לה: לעיתים אני אֶתֲפֵס כמו מישהו שהיה חשוב לך. או כמו מישהו שפגע בך. גם זאת יכולה להיות דרך לזכור: אני עשויה לומר או לעשות משהו, שיפעיל אצלך צורות של זיכרון. לדברי מקוויליאמס, זו אמנם התערבות דידקטית, אך גם צורה מוכרת ורגילה של פעילות קלינית.
מקוויליאמס מביאה דוגמה נוספת (E. Frattaroli, 2001), כשמטופלת מבינה פתאום שיש לה תגובה עוצמתית כלפי המטפל שלה, הזהה לתגובות קודמות שלה לדמויות-סמכות גבריות. היא שואלת אותו מה זה אומר, והוא עונה:
"טוב, אנחנו עדיין לא ממש יודעים מה זה אומר, אבל זה הגיוני שבמוקדם או במאוחר תתפתח איתי את אותה בעיה שהייתה לך עם גברים חשובים אחרים בחייך. זה מה שנקרא ״העברה״. כל בעיה שאנשים נכנסים לטיפול כדי לדבר עליה, בסופו של דבר הם חוזרים על הבעיה ביחסים שלהם עם המטפל. וזה בעצם טוב, כי כשאנחנו חווים את הבעיה ביחד, זה מציב אותנו בעמדה הרבה יותר טובה להבין אותה מאשר אם פשוט דיברנו על איך שחווית אותה בעבר".
מקוויליאמס מסבה את תשומת הלב לכך שהמטפל כאן לא סתם מפרש את תחושת המטופלת כלפי המטפל כהעברה; אלא הוא מלמד אותה על ההעברה, באופן שמאפשר לה להיות מרוצה מההופעה של רגשותיה המטרידים, במקום להתבייש בתגובתה.
לפי מקוויליאמס, הפחתת בושה בדרך האקטיבית והמחנכת הזו היא טיפולית ומרפאה כשלעצמה, וניתן לטעון שהיא חשובה כמו כל מה שהמטופל לומד חווייתית על השחזורים והחזרתיות הבין-אישיים שלו. לדבריה, זהו חלק אינטגרלי מהאמנות הטיפולית, אך כאמור למרות שמטפלים מיומנים רבים מבצעים אותו, רק מעטים כתבו עליו.
החינוך יכול להתרחש גם בשלבים מתקדמים של הטיפול: למשל, מטופלת ותיקה יחסית באנליזה אצלה, דיווחה לה בפגישה על חלום, אך לא הצליחה ללכת עם החלום הזה לשום מקום. מקווילאמס תהתה אם זה מתחבר לה למשהו שעליו שוחחו בפגישה קודמת, והמטופלת ענתה "על מה דיברנו בה?".
מקוויליאמס הגיבה "מעניין ששכחת, יש לך מושג למה זה עלול להיות לך קשה לזכור?". והמטופלת ענתה, להפתעתה, "אה, אני אף פעם לא זוכרת כלום מפגישה אחת לאחרת. חשבתי שלא אמורים לזכור, כי זה 'אינטלקטואליזציה'. חשבתי שכל מפגש אמור להיות כמו שיר שחודר ללא-מודע, ללא עיוות דרך תהליכי חשיבה גבוהים יותר".
בשיחה שלאחר מכן, שבה הציגה מקוויליאמס למטופלת את תהליך האנליזה כאינטגרציה של סוגים שונים של חשיבה, הרגשה וזכירה, ולא כמקום שאמורים לתֲעדף בו בצייתנות טוטאלית רק יסודות פְּרֵה-ורבליים ועמוסי רגש כפי שכביכול מצפה המטפלת - בעיני המטופלת. כך, היא מספרת, שתיהן הפכו מודעות לתהליך דיסוציאטיבי עדין, שבעצם, אִתגר את עבודתן המשותפת כבר מראשיתה.
כלומר, הערות מחנכות, גם לגבי ההעברה, עשויות להניע ולקדם את הטיפול בכל שלב, כולל בשלבים המתקדמים שלו: מקוויליאמס מדגישה כי לעולם איננו יודעים אילו תפיסות שגויות אנו עשויים לתקן על ידי הקדשת הזמן להסברת תהליך הטיפול הפסיכודינמי והפסיכואנליטי.
חינוך פסיכולוגי ישיר בשלבי הכניסה לטיפול – היבטים נוספים
התייחסות להתאמת מטופלים להשתתפות בטיפול דינמי
גם סוגיית מיון המטופלים שפונים לטיפול, בפרט בקליניקות פרטיות, נושאת ממדים של ״חינוך פסיכולוגי״. זאת מכיוון שלמרות מאמצים רבים מסוגים שונים לבדוק אלו שיטות רגשיות מתאימות לאלו סוגי בעיות ומיהם מועמדים מתאימים לטיפול דינמי ומי אינם מתאימים לכך, לא התקבלו קווים מנחים ברורים. יתכן איפוא שעצם הכנסתם המיטבית של מטופלים לתוך תהליך הטיפול הדינמי היא אחד הגורמים שמסבירים את השונות שהתקבלה בשאלה למי מתאים טיפול כזה.
מקוויליאמס מתארת מחקרים וסקירות רבים שנערכו לבדיקת קשר בין סוגי בעיות וסיבות פנייה לטיפול, לבין גישות טיפוליות שעשויות להתאים להם יותר (למשל ״מה עובד, באילו תנאים, עבור מי״ - Roth & Fonagy, 1996). בנוסף, היא מזכירה שקיימת ספרות קלינית ואמפירית נרחבת שעוסקת בסוגיית היכולת להשתתפות מלאה בטיפול (“Analyzability”,“Treatability”).
לדבריה, מהמחקרים והסקירות הללו עולה שקיימת שונות רבה לגבי הגישות והשיטות שעובדות ואלו שלא למול סיבות פנייה שונות. השונות הזו מיוחסת בעיקרה לגורמים שאינם ניתנים לבקרה מחקרית, כמו, למשל, הגורם של אישיות המטפל. בנוסף, לא התקבלו מסקנות ברורות בהן נוכל להיעזר כדי לנבא מי מבין הפונים לטיפול אכן יצליחו להשתמש בטיפול פסיכודינמי, ומי יצליחו יותר, כנראה, בשיטות אחרות.
אם כן, להבנתה, רוב המטפלים הדינמיים פועלים על בסיס האמונה שתמיד שווה לנסות ולראות האם מטופל מסוים יגיב טוב לעזרה פסיכודינמית - בהנחה שהוא יודע אלו עוד אופציות קיימות נגישות עבורו, ומהם ההבדלים בין הפרקטיקות שונות. לדבריה ״לקוחות הטיפול״ הם לרוב שופטים טובים לגבי סוג הטיפול שיועיל להם.
עם זאת, ישנם אנשים שעל פניו ניתן לשער שטיפול פסיכודינמי פחות מתאים להם: לדבריה רוב המטפלים האנליטיים סבורים שקשה לטפל בצורה דינמית באדם קונקרטי מאוד, וכי מטופל שדורש בעיקשות מהמטפל שלו דברים כמו "תגיד לי אתה מה לעשות", או, "פשוט תעשה אותי נורמאלי", מאתגר במיוחד את המיומנויות הקליניות שלנו.
לפיכך, במקרים כאלו יכולה להיות התאמה טובה יותר בין אדם מסוג זה, לבין אחד מהטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים, שבהם מודגש בעיקר אימון קונקרטי של מיומנויות, ושבהם המטפל פתוח יותר לקבל על עצמו תפקיד הדומה להוראה.
אבל, היא מציינת, לפני שאנו מעבירים את מי שפנה לטיפולנו לקולגה שמתמקד בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, רובנו, עם ההטיות הפסיכודינמיות שלנו, ננסה לבחון האם נוכל לערב מטופל מסוג זה בסוג העבודה שאנו מעריכים, בתקווה להזין ולהעשיר את היכולות המצומצמות שעומדות לרשותו להתבוננות פנימית, לרפלקציה, ולצמיחה רגשית מתוך הנעה-עצמית.
הסכמה מדעת
בחלק מהמקרים, לפי ההתרשמות מהמטופל שתפורט בהמשך, מקוויליאמס סבורה שנכון להחתימו על טופס ״הסכמה מדעת״, מהלך שנושא גם היבטים ״חינוכיים״ מבחינת הבניית והתפסת משמעויות הטיפול הדינמי בו בחר המטופל להשתתף, עם תחילתו.
חתימה על טופס ״הסכמה מדעת״ מוכרת לרובנו מתחום הרפואה. מקוויליאמס אומרת שרופאים למדו בדרך הקשה, לאחר שספגו תביעות משפטיות, להחתים מטופלים על טופס ״הסכמה מדעת״ לפני פרוצדורות רפואיות מסוימות. אך גם בתחום הטיפול הדינמי עלולים מטפלים להיחשף לתביעות ולתלונות.
היא מספרת על משפטן שייצג מטפלים פסיכודינמיים רבים בתביעות משפטיות. להבנתו, העלייה בהתדיינויות משפטיות נגד מטפלים פסיכודינמיים מעידה דווקא על הערכת חשיבותה של הפסיכותרפיה. שכן, אם אינה נעשית בצורה נכונה היא עלולה לשאת השפעה הרסנית על חייהם של אנשים.
עם זאת, בשונה מתחום הרפואה שם מוחתמים מטופלים על טופס הסכמה מדעת במקרים של פרוצדורות רפואיות מסוימות, בפסיכותרפיה פסיכודינמית מותאם התהליך למטופל; סוג הפרוצדורה אינו הקריטריון להחלטה את מי יש להחתים טרם טיפול על הסכמה מדעת.
מקוויליאמס מוסיפה מדברי המשפטן שהתרשם כי זו אך פנטזיה לחשוב שרק מטפלים פסיכודינמיים אשמים הם שמובאים בפני מועצות הרישוי, או נתבעים בגין רשלנות. עצם היותך אדם טוב ומטפל מוכשר אינה מבטיחה שלא תיאלץ להגן על המקצוע שלך, ועל זכותך להמשיך לעסוק בו.
מטפלים בתחום הפסיכולוגיה עלולים להיתבע, היא מוסיפה, ולא רק בשל אי-התאמת עבודתם לסטנדרטים המקצועיים הנדרשים, אלא גם בשל סיבות ומניעים שיכולים להיות למשל למטופל נקמני, למטופל מן העבר או לקרובי משפחתו.
היא מציינת שכל מי שעובד עם מטופלים גבוליים, עם משפחות, עם ילדים או מטופלים חולים מאוד, נמצא בסיכון, ומסוכן להתכחש לכך. כשלעצמה, היא מתמקדת בהחתמתם מראש של מטופלים שמצויים בסיכון גבוה להיכנס לרגרסיה פסיכוטית ממאירה, במי שסובלים מתסמינים דיסוציאטיביים חמורים, במטופלים עם רקע של התעללות חמורה בילדות, במטופלים עם מאפיינים גבוליים, עם מאפיינים של עוינות מפושטת, עם מאפיינים של אובדנות שאינה פוסקת, או של היסטוריה אישית של תביעת רשויות בנושאים שונים.
גם כחלק מהחינוך הפסיכולוגי שלהם על משמעויות הטיפול עם התחלתו - היא מחתימה אותם על טופס ״הסכמה מדעת״, בו הם חותמים שהם מסכימים לעבור טיפול בשיטה הפסיכואנליטית, שאופייה ועיקריה מפורטים בטופס.
חינוך פסיכולוגי בדרכים מובלעות ועקיפות יותר
מקוויליאמס מתייחסת לחינוך פסיכולוגי לא רק לגבי משמעות הטיפול, דרכי השפעתו ואופני השימוש בו, אלא גם לגבי תחומי חיים חשובים, שבהם לפסיכולוגים ופסיכואנליטיקאים יש ידע מיוחד שצברו בהכשרתם והתנסותם.
בפרט, היא מתייחסת לידע על ההתפתחות, לידע אודות טראומה ודחק, לידע על מיניות ואינטימיות ולידע הקשור לערך עצמי. להבנתה, ידע כזה מועבר לא אחת ממטפלים למטופלים בהתערבויות ״חינוך פסיכולוגי״ שנושאות לרוב אופי מובלע ועקיף יחסית, כמו למשל בשאלות והערות אגב.
חינוך פסיכולוגי לגבי היבטים התפתחותיים
תיאוריות דינמיות על התפתחות והתהוות הנפש מייחסות התפתחותן של פונקציות נפשיות לשלבים ספציפיים בהתפתחות הנפשית. פסיכולוגים דינמיים מכירים זאת, לצד ידע התפתחותי מחקרי שרכשו. התייחסויות רבות למטופלים ניתנות מתוך ידע התפתחותי תיאורטי ומחקרי זה, המַקְנה קונטקסט לחוויה אינדיבידואלית של המטופל. רבות מהן נמסרות כהערות אגב ולא כפרשנות ממוקדת, ומקבלות משמעות חווייתית ייחודית בטיפול.
מקוויליאמס מחזירה לפרויד, שהעלה השערות שילדים מתקדמים ברצף התפתחותי מסודר (Sequence) של שלבים פסיכו-סקסואליים. הפסיכואנליזה, מאז, אימצה תיאוריות שמציעות הסברים התפתחותיים למבנים הנפשיים ולדינמיקה שמאפיינת אותם.
מכיוון שההבנות לגבי אטיולוגיה (חקר הסיבה וההקשר) לקושי עכשווי מקושרות להשערה של קיבעון בשלב התפתחותי – פסיכולוגים ואנליטיקאים עקבו בעניין רב אחר המחקר ההתפתחותי, היא מוסיפה. בפרט, בכל הקשור לאינטראקציות אם-תינוק.
היא מזכירה שחוקרים כמו ספיץ ובולבי, או סטרן ואיינסוורת׳, ועוד, היוו השראה עשירה להשערות קליניות לגבי הקשר שבין התנסויות מוקדמות לבין פסיכופתולוגיה מאוחרת, וגם לבין הדינמיקה שנוצרת בפסיכותרפיה.
המודלים ההתפתחותיים של אריקסון, בלוס, מאהלר ואחרים, מוסיפה מקוויליאמס, מַתְווים וממסגרים את החשיבה שלנו מזה עשרות בשנים. הטמעת החשיבה הזו מסייעת לשינויים המתהווים והמתמשכים ברעיונות שלנו לגבי מבנה האישיות, ולגבי הִיוַוצרותם של סימפטומים.
בנוסף, היא מציינת, הטמעת חשיבה זו משפיעה על הנימה, הטון וההתמקמות שלנו, אשר בתורם מיידעים, מאותתים ומשקפים את החשיבה הזו כשאנו נוכחים במפגש עם המטופלים שלנו.
רובנו, אומרת מקוויליאמס, מוצאים עצמנו מעירים דברים לגבי היבטים של התבגרות והבשלה בהתמודדותם של המטופלים שלנו. לא אחת ההערות הללו הן יותר בגדר ״צידה לדרך״ מאשר פרשנות, אך בשל עוצמתו של הקשר הטיפולי הן מתקבלות כמשמעותיות.
מקוויליאמס אף סבורה שכשאנו אומרים אותן, אנו עושים זאת מתוך ידיעת משמעותן, שמוטענת לא רק בידע הפסיכולוגי שבו שִיתפנו, אלא גם בגרביטציה שמקנים להן הקשר הטיפולי, והקונטקסט של התהליך.
מקווליאמס סבורה שמטפלים דינמיים מעבירים לעיתים תכופות מסרים טיפוליים ״על הדרך״, או כסוג של ״טיפ״ או הערה, משום שההערות הללו לא מעמתות את המטופל עם הפגיעה הנרקסיסטית שעלולה להתרחש בתגובה לקבלת פרשנות אישית, ישירה ו״רשמית״.
היא מפרטת ומדגימה מעט: ההערות אלו עוסקות לפעמים במצבים עכשוויים בהווה. כמו, למשל, ״בהריון אנו יכולות להרגיש בו-זמנית הרבה יותר בוגרות וקומפיטנטיות, וגם הרבה יותר ילדיוֹת ונזקקות". או, "תקופת הפרישה מעבודה מציבה אתגרים לתחושת הזהות של האדם". או, "זה טבעי בגיל שלך לעסוק בנושאים של אינטימיות".
לפעמים, היא מוסיפה, ההערות הללו קשורות להבניות - מחדש (Reconstructions). כמו, למשל, "ילדים נוטים להיאחז ברעיון שהם רעים: הם מעדיפים להאמין שיש להם איזשהו כוח פוטנציאלי במצבם, מאשר להרגיש חרדה כרונית מזה שמי שמטפלים בהם הם רשלניים או מתעללים". או, "אולי ההורים שלך לא העריכו שיש לך מזג רגיש בצורה יוצאת דופן, ולכן גם עם הכוונות הטובות ביותר, הם עשו את הדברים הגרועים ביותר בשביל לנסות להתמודד עם זה”.
היא מוסיפה שמטפלים רבים מעירים לעיתים קרובות גם בהקשר של פרשנות אינדיבידואלית, הערות אשר בנויות על התצפיות הקליניות המוכרות בהקשר ההתפתחותי. למשל, לגבי המהלכים המוכרים של ״הלוך-ושוב״ בהחלמה מתסמינים. או, לגבי הצורך האנושי הנורמלי בהתקשרות (Attachment). או, לגבי יציבותם היחסית של הטמפרמנט ושל סגנון-ההתקשרות הבסיסיים של הפרט; וכן הלאה.
לדבריה, אנו המטפלים מקווים שההתבוננויות הללו יופנמו, ולאחר שהטיפול יסתיים, יפעֲלו גם באופן מניעתי בהתמודדותם של המטופלים שלנו עם משימות ואתגרי החיים שלהם לעתיד לבוא.
היא מתארת למשל מטופלת שלה, אשר לומדת בגיל 27 להבין תגובה דיכאונית כמבטאת חווית הזדהות מוגברת עם אמה המנוחה. האם ילדה אותה בגיל 27, ומקוויליאמס העירה כי אולי לא תופתע לגלות שהיא חווה תגובה דיכאונית כעת, כשהיא מגיעה לגיל בו הייתה אמה כשנפטרה. מקוויליאמס מביעה תקווה, שהידע הזה שקיבלה המטופלת אודות כוחן של תגובות ימי-שנה בלתי-מודעות, אולי יאפשר לה בעתיד להתאבל בצורה יעילה יותר כששוב תחווה תחושות דיכאון, ואולי גם לנחם את עצמה בדרכים שלא היו מתאפשרות לה ללא ידע זה.
חינוך לגבי טראומה ודחק (סטרס)
בדומה לאופן שבו מחלחל ידע פסיכולוגי ופסיכואנליטי התפתחותי להתערבויות ״סייקואדוקיישן״ בטיפול, כך מחלחל גם ידע פסיכולוגי ופסיכואנליטי להתערבויות ״סייקואדוקיישן״ הקשורות בטראומה ובדחק. חלקן הגדול עקיפות ומובלעות בהערות והארות אגב של המטפל, וחלקן ישירות וממוקדות יותר.
הידע הפסיכולוגי המצטבר, אומרת מקוויליאמס, לימד אותנו רבות לאורך השנים על חוויות טראומטיות, על מתח פסיכולוגי ועל הפגיעוּת האנושית. למשל, למדנו לדעת שטראומה עלולה לפגוע במוח, ולהוביל לחווייתה של הטראומה מחדש גם לאחר תום ההתנסות הטראומטית המציאותית, באמצעות פלאשבקים ושחזורים.
בנוסף, מקוויליאמס מציינת שידוע לנו שההנחה שילדים באופן כללי "עמידים" ו״חסינים״ לחוויות קשות, וצפויים לחזור לעצמם ללא כל עזרה לאחר אירועים טראומטיים כמו אובדן, עקירה או גירושים, איננה נכונה, אלא מבטאת בעיקר משאלת-לב. בנוסף, הפסיכולוגיה למדה את חשיבותן ואת טבען האינטנסיבי של תהליכי ההתקשרות, ואת הכאב הכרוך באובדן אובייקטים אהובים.
עוד מציינת מקוויליאמס שהידע הפסיכולוגי מלמד כמה קשה לאנשים לשגשג בתרבויות ארגוניות שבהן הם לא מרגישים בטוחים ומוערכים, אלא שרויים בעומס מופרז, באי-יציבות, סופגים ביקורת אינסופית, או פגיעים לפיטורין בהתראה קצרה.
אך לדבריה, רבים אינם מקבלים את הידע הפסיכולוגי המצטבר והמוכח הזה לגבי טראומה ודחק. לדוגמה, רבים משוכנעים שחוויות קשות, כמו לחימה למשל מחזקות ומחשלות - ולא מערערות; שתינוקות ופעוטות יוצאים חפים ממשקעים מהתנסויות דחק ואובדן משמעותיות, ושלהתנסויות קשות בחיי היום-יום המקצועיים ובכלל אין שום השפעה נפשית ופיזית מצטברת.
בהקשר זה, מקוויליאמס אומרת שמעניין לציין כי בקרב אוכלוסיית מטפלים מומחית, נמצאו אחוזים מיטיבים של בריאות ותוחלת חיים ביחס לאוכלוסיה הכללית, וקושרת זאת לכך שפסיכואנליטיקאים ופסיכולוגים לא מתכחשים לידע על השפעת טראומה ודחק על הנפש ומתנהלים בחייהם האישיים בהתאם לכך.
להשערתה, הידע שלנו המטפלים אודות הגבולות האנושיים, שהושג ונרכש לא רק בהכשרתנו המקצועית ובטיפול האישי שלנו אלא גם בשנים של שקיעה בעולמות הסובייקטיביים של אחרים, מתוך היותנו עדים למחירים של בחירות מסוימות בחייהם של אנשים, גורם לנו להיות הגיוניים יותר מאנשים רבים אחרים לגבי מה הינו בר-ביצוע, ומה לא.
היא מביאה למשל ממצא (Jeffery, 2001) לפיו שיעור התמותה של פסיכואנליטיקאים, לפחות גברים, נמוך מזה של כמעט כל שאר קבוצות ההשוואה, כולל גברים מקצועיים ממקצועות קרובים – רופאים, פסיכיאטרים ונוירולוגים. להבנתה הסיבה לכך אינה רק שהם מצויים בטיפול שתורם לרווחתם וידוע כקשור גם לבריאות גופנית טובה, אלא גם שהם מכירים מעבודתם ומהידע המקצועי שלהם אלו איזונים בחיים נכונים יותר, ואלו איזוני חיים נכונים פחות.
למשל, לדבריה הם יודעים כיצד לאזן בצורה מיטיבה יותר בין עבודה למשחק, ובין אתגרים ממריצים לבין מתחים מתישים. הם גם מכירים טוב יותר את מחירן של בחירות חיים שונות כמו למשל ההבדל שבין וורקוהוליזם, או עבודה מתוך הישרדות חֲרֵדה, או מתוך צרכי סטאטוס וניראוּת חיצוניים - לבין עבודה שנעשית מתוך תחושות של יצירה, חיבור אותנטי וחדווה.
מבחינת התערבויות ״סייקואדוקיישן״ עקיפות שנגזרות מהידע של מטפלים פסיכודינמיים לגבי ״חיים שניתנים לניהול״ ((Manageable Life, מקוויליאמס מספרת שהיא מוצאת את עצמה מאתגרת אמונות של מטופלים לגבי כמה הם מסוגלים למתוח את עצמם: למשל, שואלת אם לא יצטערו שלא בילו יותר זמן עם ילדיהם, מטילה ספק בכך שנכון היה עבורם לבחור בעבודה שדורשת מהם להיות בכוננות לילות כימים, או תוהה איך הם מצפים ליהנות מחייהם בעבודה של 60 שעות בשבוע תוך ניסיון לטפל בשני ילדים בגיל הגן, בבת חורגת מתבגרת, בכלב, בבית, בהוריהם המבוגרים, ובתחביב מאתגר.
בהתייחסות ״סייקואדוקיישן״ ישירה יותר לטראומה, מקוויליאמס מציעה דרך של ״חינוך פסיכולוגי״ עבור מטופלים בעלי היסטוריה טראומטית, המתורגם ראשית לחיזוק הפעילות של קליפת המוח הקדם-מצחית (the prefrontal cortex), כדי שלא יִיפָּלְשוּ בנקל בידי חומרים טראומטיים. בנוסף, בהבדלת עצמנו המטפלים בצורה ישירה וגלויה מאותם גורמים טראומטיים היסטוריים בחיי המטופלים.
לדבריה, מאחר שההעברות של מטופלים שחוו טראומה משמעותית יכולות להיות אינטנסיביות ובלתי-מדוללות על-ידי יכולות רפלקטיביות, מטופלים עם היסטוריה של טראומה משמעותית זקוקים לפעמים להתערבויות ברורות בעלות אופי דידקטי ״מוחלט״ לגבי האופן שבו הם נוטים לערבב בינינו המטפלים, לבין האנשים שפגעו בהם בעברם.
למשל, אמירה כמו "אני יודעת שאתה מפחד שאני אתעלל בך כמו שאמא שלך התעללה בך, אבל אני ממש לא מתכוונת לגעת בך" – אינה נחוצה עם מרבית המטופלים, אך על שורדי טראומה היא עשויה להקל בצורה משמעותית. הערה שכזו היא בחלקה פרשנות העברה, אבל היא גם מלמדת שלא כל דמות בחיי המטופל שורד הטראומה היא מחוללת טראומה בפוטנציה, מדגישה מקוויליאמס.
היא מציינת גם שמטפלים פסיכודינמיים למדו להזהיר נפגעי טראומה להימנע ממצבים שבהם הזיכרונות המטרידים שלהם יתעוררו מחדש. למשל היא מספרת שמצאה עצמה שואלת מטפלים דיסוציאטיביים האם לדעתם זה רעיון טוב לצפות בסרט 'סיביל'. זאת מכיוון שלהבנתה, מניעת התהליך שהנוירוביולוגים כינו "הדלקה" (kindling), קודמת לרתיעה הפסיכודינמית המקובלת מפני מתן עצות.
חינוך לגבי אינטימיות ומיניות
בעוד שתפיסות בציבור לגבי מיניות מבוססות גם על אקסיומות לא מבוססות ושיח פופולרי שטחי, וגם לא מדוברות לעומקן בשיח בין המבוגרים לדור הצעיר - פסיכולוגים ופסיכואנליטיקאים מבינים שאינטימיות ומיניות שלובות בהקשרים אישיותיים עמוקים. לכן גם בתחום זה סבורה מקוויליאמס שמֵהידע הייחודי שנצבר בפסיכולוגיה ובפסיכואנליזה נגזרות התערבויות של חינוך פסיכולוגי בטיפול הדינמי, ישירות ועקיפות.
לפיה, הידע וההבנה של פסיכולוגים ופסיכואנליטיקאים לגבי מיניות שונה מהנחות רבות שמקובלות בציבור הרחב. למשל, מטפלים פסיכודינמיים מבינים שחוויות שנתפסות כ״מיניות במובהק״ יכולות לשאת גם אופי אנונימי, נצלני או אדיש, בעוד שמערכות-יחסים שאינן מיניות בהגדרה המקובלת – כאלה המוגבלוֹת, למשל, רק לדיבור - יכולות להיות אינטימיות במידה שמפתיעה, מנחמת, מזינה ומרגשת אותנו.
בנוסף, לדבריה, אנשי מקצוע טיפוליים יודעים שההנאה בתוךְ ומתוך שוּתְפוּת מסוּרה - שבה שלובים יחדיו מין וקרבה רגשית - היא אחת החוויות המשמחות ביותר שבני אדם מסוגלים להן. לפיה, גם כיום רובנו מקבלים ומהדהדים גרסה של רעיון המיניות (או הגניטאליות) של פרויד, שתיאר מיניות כמטרה הבשלתית של מערכת-יחסים מינית מחויבת. מערכת שבה שני הצדדים מעריכים זה את זה כאובייקטים שלמים, ולא כחלקים ופרגמנטים המנותקים מהאדם השלם שהם מהווים חלק ממנו.
במערכת יחסים זו, מוסיפה מקוויליאמס, שני בני-הזוג מעֲבִּים את הכמיהות הראשוניות העוצמתיות והפחות ברורות, הפחות מנוסחות, מוכרות ומודעות לנו – השאיפות ה״פרה-אדיפליות״ שלנו - לכדי חיבור ממוקד, מורכב, אורגזמי; חיבור שבו האהבה מקיפה, עוטפת וקושרת בתוכה, גם את הקצוות החדים והמשוננים של התוקפנות.
מקוויליאמס משתפת במחקר בן-זמנה, המגלה כי אמריקאים רבים - סטרייטים, הומואים ובי-סקסואליים - מתלוננים על תשוקה הולכת ודועכת כלפי האדם שאיתו הם רוצים לקיים זוגיות בלעדית ומספקת מינית. לדבריה, המחקר מראה שלמעשה, תחושות מעורפלות של חסך ותסכול, שכיחות יותר מאשר קשיי-תפקוד מיניים קונקרטיים.
מקוויליאמס סבורה כי בהתחשב בשלל הסוגיות הדינמיות - הנרקיסיסטיות והקונפליקטואליות - שעולות מעניין של מחסור בתשוקה, התחום הזה של תשוקה דועכת בתוך קשר-זוגי מחייב ומתמשך, שייכת יותר למטפל האנליטי מאשר למטפל המיני, המשקיף על היחסים דרך פאן בודד ואולי גם מצַמְצֵם לרמה הטכנית, בניתוק מהקשרים רלוונטיים חשובים אחרים.
לדבריה, מטופלים זקוקים לחזון כלשהו של אינטימיות מינית ורגשית לפני שהם יכולים לבצע שינויי הרגלים והתנהגות בכיוון של התקרבות אינטימית, באזור כה רגיש זה של החוויה האנושית. לכן, הם עשויים ללמוד ממטפלים אנליטיים יותר מכפי שהם, ואפילו אנו המטפלים, מבינים על פניו.
לדוגמה, היא אומרת, ההנחה האנליטית שההנאה המינית יכולה לגבור בין אוהבים ותיקים - במקום להצטמצם, לִפְחוֹת ולדעוך באופן בלתי-נמנע לאחר תום תקופת החיזור - מפתיעה אנשים רבים, שעשויים להיות מסוגלים לנסות לחתור להעשרה מינית משמעותית, מרגע שיצליחו לדמיין ולתפוס בדעתם את הרעיון והאפשרות האלו.
לפיה, בעוד שבציבור רווח הסברה ש"כל החתולים זהים בחושך" - כלומר, שרוב האנשים תואמים לדפוס סטנדרטי של עוררות מינית, ואדם הוא מאהב טוב אם הוא שולט במגוון דרכים מתוחכמות להפעלתם של דפוסים אוניברסליים – העובדה שאנשים הם שונים מאוד מהבחינה המינית ברורה למטפלים דינמיים, שמתרשמים דווקא מהאופן שבו אנשים שונים זה מזה בממדים רבים הקשורים למיניות.
השונות הבין-אישית הרלוונטית מתבטאת בתחומים כמו רמת הדחף, דפוס העוררות, תוכן הפנטזיות המיניות, סוגי ההזדהות שמתרחשים בסקס, מיקומם של אזורים ארוגניים, השפעה של פחדים ומשאלות מיניות, היסטוריה של טראומה מינית, דרגת העוצמה או ההרפיה המועדפת, רמת האקטיביות או הפאסיביות, וגם בדרכי האינטגרציה של הסקס עם חתירות ושאיפות כמו למשל תוקפנות, תלות, משאלות לראות ולהיראות, להחזיק בבעלות ולהיות בבעלות, להשתמש ולהיות מי שמשתמשים בו, ועוד.
בנוסף, היא אומרת, אנשים נבדלים זה מזה גם באופן שבו הם משתמשים במין בצורה הגנתית: למשל, כדרך לפרוק עוינות, להפעיל אשמה לא מודעת, ככלי לשלוט בטראומה, כדרך לתקן קרעים בין-אישיים, לבקש נחמה, להחזיר את ההערכה העצמית, למחוק שעמום ועוד.
לפי מקוויליאמס, אנשים המנסים להעשיר את חייהם המיניים צריכים למצוא דרכים לבטא את הטבע המיני האישי והאידיוסינקרטי שלהם בפני בני-זוגם, ובו-זמנית גם ללמוד מבני-זוגם מה ספציפי ומייחד את הנאתם שלהם.
היא מוסיפה כי מטפלים אשר עובדים עם מטופלים שמתלוננים על מערכת-יחסים מינית מוקהית, נאלצים להתייחס לעתים קרובות להגנות מפני תלות נורמלית, ולאַתְגֵר הנחות נרקיסיסטיות שונות: למשל, שבן-הזוג ״פשוט צריך לדעת מה טוב לי״ או מעורר אותי, מבלי שאומַר לו.
לכן, אומרת מקוויליאמס, שאלות כגון "האם שאלת את אשתך מה מדליק אותה?" או "האם הבעת את המשאלות שלך בצורה מפורשת?" עלולות להיראות חקרניות, אך הן גם טומנות בחובן את המסר, שכדי לנהל משא ומתן על התקשרות מינית הולכת ומעמיקה, האדם צריך להפוך למאהב מסוים וספציפי, של אדם מסוים וספציפי אחר, ולא לנסות לקלוע לאיזשהו סטנדרט אוניברסלי (וכוזב) של מיניות.
מקוויליאמס מוסיפה שסוג זה של חינוך פסיכולוגי הוא חשוב במיוחד, שכן מין הוא כנראה תחום החיים היחיד שבו כל אחד מאיתנו צריך למצוא בעצמו - ללא עזרת המבוגרים שחינכו אותו - לתקשר את מה שאנו צריכים. כשגיל ההתבגרות זורק אותנו למודעות שעברה שינוי לדרישות הגוף המתחדשות שלנו, התביעה ההתפתחותית לניפרדות סותרת פנייה אפילו להורים הנאורים ביותר, כדי להתאמן בדיבור על מה שאנחנו מרגישים ורוצים בממד המיני, שצץ בחיינו עם התבגרותנו.
כתוצאה מכך, היא אומרת, מעטים האנשים שהייתה להם הזדמנות לדבר בצורה בלתי-מתגוננת על מין עם גורם סמכות בעברם, ולכם הם מקשיבים לפרספקטיבה של המטפל הפסיכודינמי שלהם לגבי מיניות בצורה קשובה – ורגישה - במיוחד.
חינוך לגבי ערך עצמי
חלק משמעותי מהעשייה שלנו בטיפול מתייחס באופן חינוכי לאופן שבו אנשים משמרים הערכה עצמית, אומרת מקוויליאמס. לדבריה מטפלים פוגשים בבעיות וקשיים בביסוס ושימור הערכה-עצמית משני הכיוונים: הערכת-עצמי חסרה מתוך ציפיות גבוהות מדי ושיפוטיות מעצמם, והערכת-עצמי מנפחת התלויה באספקת חיזוקים והישגים.
מצד אחד, לעיתים אנו עוזרים לחלק מהמטופלים להפחית ציפיות גבוהות ברמה בלתי-אנושית כמעט מעצמם. מצד שני, לעיתים אנו פועלים לטיפוח תהליכי התפתחות של סטנדרטים מציאותיים ולא מנופחים להערכה-עצמית, אצל מטופלים שבמבנה שלהם חסרה היכולת להערכה עצמית סבירה.
בצד הראשון – של הפחתת ציפיות גבוהות ותובעניות מדי מעצמנו – מקוויליאמס מזכירה מסורת פסיכואנליטית ארוכת-שנים של ריכוך סופראגו נוקשה ואכזרי, התוקף בהתמדה את תחושת הערך של האדם.
מאז עבודתו המוקדמת ביותר של פרויד, היא מוסיפה, תיפקד הטיפול הפסיכודינמי בשירות הפחתת אומללות שמרגישים אנשים שנוטים לייחס את הסבל הנוירוטי שלהם לחולשה מוסרית מצידם, ואשר מגיעים לטיפול כשהם חדורים באמונה שכל מי שחלילה יכיר את הדחפים, הרגשות והפנטזיות שלהם – יזועזע.
הצד השני של ההתייחסות החינוכית בטיפול להערכה העצמית, עלה לדבריה למודעותם של מטפלים בשלב היסטורי מאוחר יותר, כשהחל לבלוט גם הקושי בסיוע למטופלים לבנות מבנים תואמים לתהליכי ההערכה-העצמית. זאת, בפרט, במצבים הנרקיסיסטיים והפסיכופתים. מדובר באנשים שלאו דווקא סובלים מתחושה של היותם רעים או גרועים, אלא בעיקר מחוויית ריקנות פנימית.
מקוויליאמס אומרת כי אחת הדרכים שבהן אנו לומדים להשיג את המטרה הראשונה – הפחתתן של ציפיות עצמיות גבוהות מדי - היא על-ידי ביטוי של חוסר-זעזוע ברור כאשר מטופל מודה בהלך-רוח שלנו עצמנו קל להבין, אך הוא עצמו מחשיב כנחות ומושחת.
לדוגמה, היא אומרת, אנו מרבים להשתמש בתגובות כמו "אוקי, כן ... אז?", או במסרים כגון "שמעתי אותך, אבל מה הנקודה שלך?" כדי לבטא את היעדרו של זעזוע, כשמטופל חושף או משתף במשהו שמבחינתו הסובייקטיבית נתפס כמֵביש, בעוד אנו רואים בכך פשוט חלק מלהיות אנושי.
בדומה לכך, אנו עשויים למלמל הערה מסוג "טוב, באופן טבעי" או "זה לא מפתיע". או שאנחנו יכולים לאמץ טון תמֵה ולשאול, "אז מה כל כך נורא בזה?" כשנראה לנו שמטופל אכול ברגשות בושה כשהוא חושף איזשהו ״פשע רגשי״.
לפי מקוויליאמס, קריאת-התיגר על הנחות-היסוד של המטופלים לגבי ההשחתה, הרוע והבעייתיות שכביכול טמונים בהם באופן אינהרנטי, ״מחנכת״ בכמה היבטים:
ראשית, היא אכן מסייעת לשחרר רגשות אשמה ובושה. בנוסף, היא מפחיתה את הגרנדיוזיות שנלווית בדרך-כלל לרעיונות ומחשבות על הרוע הייחודי שמטופלים מייחסים לעצמם. וגם, היא מלמדת מטופלים שכולנו חלק מהמין האנושי, שמתאפיין בין-השאר גם בערפול ובריבוי-משמעותיות בתחום הערכי-מוסרי.
לדבריה אמנם לאותו ״סופר-אגו קשה מדי״ יצאו מוניטין נכבדים בעולם הטיפול הפסיכודינמי, אך למעשה, רוב המטפלים מוצאים כי קל יותר להפחית את אכזריותה המפורסמת של פונקציית ״המבקר הפנימי״ של מטופלים, מאשר לעזור להם ליצור ציפיות סבירות מעצמם במצב שבו חסר להם קול פנימי מכוון ומדריך.
מנגד, לפי מקוויליאמס, יש מטופלים שמרגישים "ריקים". מכיוון שבמשפחה בה גדלו לא הצליחו לספק להם ״גירוסקופ״ מוסרי מהימן, הם נוטים להניח שחוויות של סיפוק כרוכות בצבירת הישגים, ״גביעים״, ומדליות וקטיפת שיאים קצרי-טווח, פעמים רבות מבלי להעלות בדעתם שקיימת בכלל חווית הערכה-עצמית, מלבד להיראות מושלמים כלפי-חוץ.
היא מציינת שרבים מהם מגיעים לטיפול רק בשלב מאוחר יחסית בחייהם, כשהם שרויים במצוקה מכך שצורת החיים שלהם אינה מצליחה להעניק להם תחושת סיפוק, שביעות-רצון וגאווה מתמשכים. לדבריה, בעשורים האחרונים פוגשים מטפלים יותר ויותר מטופלים מסוג זה.
מקוויליאמס מוסיפה שבאותו היבט של חינוך לערך עצמי בטיפול, מטפלים פסיכודינמיים לומדים להכיר גם את החשיבות הקריטית ביכולתם האישית להודות בטעויות שלהם עצמם, וביכולתם להכיר בפצעים הבלתי-נמנעים לנרקיסיזם של עצמם. זאת מעבר לניסיון המתמיד שלהם להבין טוב יותר את סיפורם האישי (למשל, Casement, 2002).
לדבריה, כשמטפלים מסוגלים להיות במגע עם הפגיעוּת הנרקסיסטית בערך-העצמי של עצמם, הם מקלים על תהליך הטיפול בכך שאינם הגנתיים בנושא ערכם העצמי, ובמקביל מלמדים את המטופלים, באמצעות הדוּגמה האישית, שניתן לשמר הערכה-עצמית גם לנוכח ההודאה הבלתי נמנעת בחוסר-השלמות שלהם.
לפי מקוויליאמס, הטיפול הפסיכודינמי מציע גם אפשרות להזדהוּת עם אובייקט חדש, שיכולה להיות חשובה, בפרט עבור מטופלים בעלי קושי מהותי בתהליכי ההערכה-העצמית. לפיה, לא מעט ממטופליה אמרו לה שמנהגה הברור לסיים פגישות בזמן, או התעקשותה לקבל תשלום בזמן שנקבע – היוו עבורם השראה לגבי האפשרות לנהוג בכבוד עצמי. היא מתארת, בנוסף, מטופל שאמר לה להפתעתה בסיום תהליך הטיפול שלו כי ההיבט הכי משמעותי עבורו בטיפול היה סירובה הענייני לבקשתו לרמות את חברת הביטוח שלו.
הסכנות שטמונות בלהיות חינוכיים בצורה ישירה ומכוונת
לאחר שהסבירה את הצורך והתרומה בחשיבה ובהתערבויות של חינוך פסיכולוגי בטיפול דינמי, מקוויליאמס מוסיפה גם אזהרות לשימוש בהן. היא מזכירה שלא בכדי נענית הספרות שלנו על טכניקה לאזהרתו של פרויד להימנע מהניסיון להיות למושיעים, לנביאים או למורים.
מקוויליאמס מדגישה שרעיונותיו המורכבים של פרויד אודות כוחה ומגבלותיה של הסוגסטיה עדיין בתוקף: התהליך הטיפולי בדרך-כלל משגשג כאשר אנחנו פשוט מנסים להבין, וגם, לעשות פסיליטציה, או להקל, על ההבנה העצמית של המטופל.
יחד עם זאת, מקוויליאמס סבורה שגם מתוך העֶמְדה של חוקר לא-ביקורתי, בפועל אנו מעבירים למטופלים אמונות ועמדות מסוימות שיש בהן משום מסר מחנך, וחשוב שנהיה מודעים שאנו עושים זאת ולכוונותינו בכך.
לדבריה, למרות שישנן נסיבות קליניות שבהן יש תפקיד נאות לחינוך מפורש בטיפול דינמי, הדבר כאמור כמעט ולא זוכה להכרה בשיח ובספרות הפסיכודינמיים. לכן עד כה ניסתה להאיר היבטים אנליטיים ופסיכודינמיים של ״סייקואדוקיישן״ שהספרות הפסיכואנליטית נמנעת מלעסוק בהם, כשלהרגשתה, אפילו הציגה פה באופן מעט אפולוגטי את תפקידו החיובי.
כעת ברצונה להאיר גם כמה סייגים: בעיניה ישנן לפחות שלוש בעיות אפשריות עם התערבויות חינוכיות בטיפול הדינמי, בפרט בסוג המכוון והישיר של התערבויות אלו: הסיכון לאינטלקטואליזציה הגנתית (דפנסיבית), הפוטנציאל לפגיעה נרקיסיסטית, ותרומה אפשרית לפנטזיות אודות כל-יכולותו של המטפל.
סכנת חיזוק מנגנון האינטלקטואליזציה ההגנתית
מקוויליאמס מדגישה את ההבחנה הקלאסית בין תובנה אינטלקטואלית לתובנה רגשית. בשל ההבדל הגדול בין לדעת "בראש" לבין לדעת "בלב" או ״בבטן״, היא מציעה זהירות רבה בהערות מסוג ״הארות״:
כשאנו ״קופצים״ ומזדרזים להאיר ולהשכיל מטופל, אנו עלולים לקטוע ולנתק את האקספלורציה הרגשית שבה הוא בדיוק מתנסה. לפיה, חשש זה רלוונטי במיוחד עם מטופלים הנוטים לאינטלקטואליזציה.
חשש זה חשוב גם בעבודה עם תהליכי טרנספרנס וקאונטר-טרנספרנס: התייחסות פדגוגית מכוונת מדי עלולה לעכב ולסכל רגרסיה, ולהפחית מעוצמתה הרגשית של החוויה הפסיכודינמית.
בפרט, מטפלים מתחילים נוטים יותר לפרש את ההעברה בדרכים שמנסות ללמֵד מטופלים את ההבדל שבין האדם כפי שהם רואים את עצמם, לבין האדם שרואה המטופל. בכך, הם אולי מעבירים מבלי-משים שאינם מסוגלים לשאת את מציאותו הרגשית של המטופל.
כתוצאה מכך המטופל עלול להחמיץ את ההתנסות הרגשית הכרוכה בלהיות מסוגל להפוך את המטפל לאובייקט ותיק ומוכר במקום הדמות האובייקטיבית החדשה שהנו, שכלפיו יוכל זאת הפעם לבטא סוף סוף כאב וכעס נושנים, ואף לנסות להרוס את אותם אויבים ותיקים בדמות ובצלם האובייקטים הנושנים.
מקוויליאמס אומרת שלא הייתה רוצה לראות את אמירותיה על סייקואדוקיישן משמשות לרעה כנימוק להימנעות מסוג זה של עבודה בעומק רגשי.
היא מוסיפה שאמנם חוותה השפעות חיוביות רבות ליידוע של המטופל בסופו של דבר, על הדרכים המציאותיות שבהן המטפל שונה מהאדם שהמטופל צייר בדמיונו, אבל זה יכול לקרות באופן משמעותי ומזין רק לאחר שהתפתחה והועמקה העברה עוצמתית ועשירה מבחינה רגשית. התערבויות מסוג זה שנעשות טרם זמנן משתקות את תהליך הטיפול הפסיכודינמי. גם בממד זה של התערבות חינוכית, מדגישה מקווליאמס - התזמון הוא הכל.
סכנת גרימתו של נזק נרקסיסטי
בעוד שמרביתנו רוצים ללמוד, בו זמנית אנו עלולים גם להתרעם על כך שמלמדים אותנו, מציינת מקוויליאמס. היא מזכירה את דונלד קפלן (Donald Kaplan ,1971) שאמר שכל הפרשנויות, אפילו אלו המדויקות, שנעשו בטקט וברגישות – מעוררות למעשה אמביוולנטיות, ואף הוסיף שאם פרשנות לא מעוררות אמביוולנטיות, זה בעצם סימן שעשית משהו לא בסדר.
לפי מקוויליאמס, כשמטופל מקבל התערבות מדויקת, הוא מרגיש ״מואר״ מצד אחד, ובו זמנית, הוא מרגיש גם תחושת עצבנות, ותחושה שהינו מוּפְחַת במשהו - מעצם העובדה שהמטפל ידע משהו אודותיו שהוא עצמו לא ממש היה מודע לו. לדבריה, קפלן בעצם התכוון שנתינתו של ידע שימושי חשוב - היא בהכרח גם פוצעת, דווקא בשל חשיבותו.
היא מוסיפה כי פרשנות או התערבות מדויקת עשויה לעורר את המטופל להגיב במנגנון של אידיאליזציה הגנתית של המטפל, אשר משכחת ומרגיעה את הפצעים הנרקיסיסטיים, באמצעות הזדהות הגנתית עם המטפל הנעלה כביכול.
התערבות מדויקת יכולה גם לעורר במטופל גם קנאה ודבלואציה, שעליהן דיברו קליין (1957/1975), ובהמשך קרנברג (1996), מזכירה מקוויליאמס.
בכל אופן, מקווליאמס מאמינה שמעבר לסוג התגובה שתִתְקַבֵּל – התערבות מלמדת נכוחה, גם אם תגיע כפרשנות מלאת טקט, רגישה ומדויקת - מחוללת פגיעה, ולו קלה, בהערכתו-העצמית של המטופל.
אולי גם מסיבה זו, היא מוסיפה, הטכניקה הפסיכודינמית המסורתית דוגלת בכך שהמטופל יבצע בכוחות עצמו, ככל שמתאפשר, כמה שיותר מהעבודה, כשהמטפל נכנס לשיחה ומתערב בה במילותיו שלו רק כדי ״לנקות״ את פיסות ההתנגדות האחרונות שנותרו.
לכן, מטפלים פסיכודינמיים נוטים לדבר במשורה, בין אם הם מגדירים את ההֵקשר שבו קורים הדברים כהבעתה של התנגדות, ובין אם הם מתרשמים שההֵקשר איננו התנגדות. רוב המטפלים, מוסיפה מקווליאמס, מוצאים עצמם מהלכים בקו הדק שבין, מצד אחד, ההמתנה למטופל שיגלה משהו חשוב, לבין, מצד שני, אספקתו של מידע או חיבור כלשהם, שיניעו את המטופל שלנו בתוך מקום ומצב בהם נראה שהנו תקוע.
ג. הערה לגבי ההתמקמות וה״טון״
מקוויליאמס מזכירה שעלינו לגלות צניעות לגבי מה שאנחנו יודעים ומה שאנחנו חושבים שאנחנו יודעים. זאת למרות הערכתה העמוקה לגוף ידע שחולקים מטפלים פסיכודינמיים. היא מציינת שעליה להתייחס גם למה שהיא מכנה ״זְמניוּתן״ של רבות מההנחות הפסיכואנליטיות והפסיכודינמיות, שנתפסות למעשה כדוֹגְמוֹת בלתי-ניתנות לערעור, שמטפלים משוכנעים שהן פועלות לטובת המטופלים שלהם.
פרויד (1915) כתב ״הפסיכואנליטיקאי יודע שהוא עובד עם חומרי נפץ עזים מאין כמותם, ושנדרשת ממנו אותה מידת זהירות ואחריות כמו מן הכימאי... ולא ניתן יהיה לוותר על פסיכואנליזה שאינה מוחלשת, והמבוצעת כהלכה, שאינה מתביישת לעשות שימוש ברגשות הנפש המסוכנים ביותר - כדי להביא את המטופל לשליטה בהם, לטובתו״.
ברוח דבריו מזכירה מקוויליאמס את כוחן הרב של ההעברה ושל דינמיקת ההתקשרות המוקדמת שמעוררת הסיטואציה הפסיכודינמית, אשר מקנה למטפלים השפעה קלינית יוצאת-דופן. לכן לדבריה עלינו להתייחס לתפקידנו כמטפלים בזהירות רבה.
היא מוסיפה שגם פרויד וממשיכיו הקלאסיים, ולא רק תיאורטיקנים התייחסותיים בני זמננו, הגיעו למסקנה שלצד הדברים הרבים שאנו יודעים, עלינו לשאת גם את אי-הידיעה, ולתקשר את היכולת להרגיש בנוח עִמה, כולל השעיית הדחף לתבוע לעצמנו ידע פריבילגי על האחר, או על המטופל. להבנתה, התפקיד הנכון שלנו הוא לעזור לאנשים למצוא תשובות משלהם לשאלות כיצד לחיות את חייהם.
לצד זאת, היא מדגישה שבתהליך הפסיכודינמי אנו המטפלים בהכרח גם מחנכים את המטופלים, ועושים זאת בצורה אקטיבית יותר מכפי שמכירות בכך התיאוריות הפסיכותרפויטיות המרכזיות שלנו. לכן עלינו להכיר בכך, להיות מודעים לדבר, ולנסות להמשיג זאת, בדומה לקונצפטים ולהתערבויות משמעותיים אחרים בתהליך הטיפול הדינמי.
מחשבות לסיכום
מקוויליאמס כותבת שניסתה לכסות כאן כמה היבטים של ההתייחסות למטופלים דרך חשיבה וכלים של חינוך פסיכולוגי, בפרט למטופלים חדשים בכל הנוגע להדרכתם באשר לשימוש בטיפול. כאמור, לעתים קרובות פוסחים על היבטים אלו בספרות על טכניקה, למרות היותם מהותיים בפרויקט הטיפולי.
לדבריה, היו כותבים שדנו בנושאים כאלה תחת הכותרת "מערכת היחסים האמיתית", ואילו אחרים ניגשו לנושא, כפי שכתבה כאן, כחלק מהברית-טיפולית. להבנתה, אולי מחברי ספרי הלימוד על פסיכותרפיה מניחים שרק בהדרכה האישית יוצעו למטפלים המתחילים הדרכים שבהן הם יוכלו להסביר את התנהגותם למטופלים שלהם, אך היא למדה מניסיונה, שפעמים רבות המדריכים עסוקים בזה שהמודרך שלהם יִלְמָד את הגישה הטכנית הסטנדרטית, עד שגם הם מתעלמים מבלי-דעת מפרטים בסיסיים בטרנזקציות שכרוכות בהיות במעורבות טיפולית.
לאורך זמן, כותבת מקוויליאמס, היא מתרשמת, גם מאמירות של מטופלים שלה על התנסותם עם מטפלים אחרים, וגם מקריאת ספרים ומאמרים שבהם מטופלים מדברים על חוויותיהם בטיפול (למשל, Kassan, 1999), מהתדירות שבה אנשים פשוט יצייתו ב-compliance למה שהמטפל שלהם יעשה וינחה, גם מבלי להבין זאת.
למשל, היא מספרת, רבים תיארו שחשו לא בנוח עם השתיקה או הפסיביות של המטפל לשעבר שלהם. אך לרוב מעולם לא התלוננו, בהנחה שהדבר הוא חלק בלתי-חדיר להבנה מבחוץ של התרבות הקלינית. המטפלים שלהם כנראה מעולם לא ידעו על אומללותם של המטופלים הללו באותן שתיקות.
לכן, מציעה מקוויליאמס - אם המטפלים הללו היו אומרים משהו על הכוונה שלהם להימנע מלפלוש לתוך יכולותיו של המטופל להבין דברים, ואם, בנוסף, הם היו מזמינים את המטופלים שלהם להיות גלויים בכל פעם שהם מוצאים את עצמם מרגישים שלא-בנוח עם כל היבט של מערכת-היחסים הטיפולית - לפחות חלק מהמטופלים היו מרגישים טוב יותר, למשל גם במהלך אותם מרחבים שקטים של הטיפול; ואחרים, אשר זקוקים לכך, היו אולי מצליחים לגייס את המטפל להגיב בצורה אקטיבית יותר לצורך שלהם לקיים יותר שיחה, ופחות שתיקה.
מקוויליאמס מספרת שכמה מההערות המועילות ביותר שהמטפל שלה עצמה העלה אי-פעם, כללו חינוך או השכלה שלה לְמָה עליה לצפות מתהליך הטיפול. היא מעידה שהתערבויות כאלה שחררו אותה להיות פתוחה יותר, ובנוסף, תמכו בהרגשה שלה שעד כמה שהיא עלולה להיות נוירוטית, היא גם אדם שעובר תהליך שמתאפיין בתכונות מסוימות שהינן ניתנות לניבוי.
למשל, היא מספרת שכשהפכה לראשונה למודעת לאופן שבו נטיתה להיות בנסיגה כשהמטפל שלה שהה בחופשה, היא התייחסה לכך כדבר מבייש ייחודי אישי שלה. המטפל הפנה את תשומת-לבה לאובדנים ולפרידות הספציפיות בעברה שגרמו לה להגיב רגשית להיעדרות שלו, אבל יותר מכך, לאופן שבו נגעו ההיעדרויות שלו בהערכה העצמית שלה. הוא גם התייחס לכך שיש משהו בלהיות בתפקיד המטופל, במיוחד אם נכנסים אליו בלב שלם ובנפש חפצה, שהופך תגובות שכאלו לפרידה מהמטפל לכמעט בלתי-נמנעות.
כאמור, מקוויליאמס סבורה שככל שמטפלים יסייעו למטופליהם להבין את הסיבות לאופן שבו הם מתנהלים בטיפול, ויהיו ישירים וענייניים לגבי מניעיהם בטיפול, המטופלים ירגישו פחות מתומרנים, ותחושת האמון תאפשר להם להיות כנים וגלויים יותר ופחות הגנתיים לגבי הצרכים והמניעים שלהם.
היא מסיימת במחשבה שפרויד, אולי גם מכיוון שהבין שחלק ממטופליו הסתירו או מנעו ממנו מידע, ניסה בסופו של דבר להבטיח כנות של מטופליו על ידי הדרישה או ההפצרה לפעול לפי "הכלל הבסיסי" של אסוציאציות חופשיות.
אמנם היא מטילה ספק האם הצבתם וקביעתם של כללים אכן יעילה בהפחתת התנגדותם של אנשים להיות מוכרים לעומק, זאת במיוחד אם צברו בחייהם בעיקר חוויות שליליות עם דמויות סמכות, רשויות, חוקים וכללים. אך כאשר המטפלים עצמם מדברים בפתיחות ולא בהגנתיות, הם באופן טבעי מזמינים ומֲשְרים את האפשרות הזו גם אצל המטופלים שלהם.
מקורות
McWilliams, Nancy. Psychoanalytic Psychotherapy (pp. 87-98). Guilford Publications.
McWilliams, N. (2003). The Educative Aspects of Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology Copyright 2003 by the Educational Publishing Foundation 2003, Vol. 20, No. 2, 245–260.
Comments