• יעלה ורטהיים

מה קורה למטפל ולמטופל בטיפול פסיכולוגי בסיום הפגישה?


לכל מפגש של טיפול פסיכולוגי יש נקודת סיום, עליה אחראי הפסיכולוג. השעון בחדר הטיפול מוצב מול עיניו. בתוך המסגרת הכללית של חמישים דקות לפגישה, הפסיכולוג הוא שעוצר בסופו של דבר את המפגש ומנהל את הדקות והשניות האחרונות כך שסיום הפגישה יתנהל בדרך הטובה ביותר.


בעקבות תקופת עבודה אינטנסיבית במיוחד הרהרתי מהי הדרך הטובה, הנכונה, המותאמת, לסיים את הפגישות. קלטתי שאחת ההתמודדויות היותר קשות ומאתגרות בשבילי בעבודתי היא עצירת הפגישה כשתם זמנה.


פעמים רבות דווקא אז המטופל מתחמם, מעלה נושא רגיש וחשוב, מתחבר לתובנה מרעננת שמאפשרת הרהור משמעותי, או דווקא אז נפתח משהו שלא התאפשר לגעת בו קודם לכן.


בנוסף, למרות שמסגרת הזמן ידועה ומוסכמת, לעיתים המטופל מרגיש שחמישים דקות אינן פרק זמן מְסַפֵּק מלכתחילה לפגישת טיפול פסיכולוגי והצורך לעצור נתפס בעיניו כדרישה שרירותית ומקוממת. כך או כך, בסיום חמישים הדקות עלי לדאוג לעצור וּמשימה זו של הצבתו של גבול סיום הפגישה, אינה קלה לי.



אשתמש בדוגמה. דן (שם ומקרה בדויים, סיפור זה משלב רשמים ממספר התנסויות), בעשור השביעי לחייו, פנה לטיפול מאחר שהתקשה להתמודד עם מסגרות רפואיות שתפסו מקום הולך וגדל בשגרת חייו. דן הרגיש שרופאים לא מקשיבים לו והוא מתקשה להסביר להם מה מפריע לו. כשעליו לתאר להם את תסמיניו וְההיסטוריה הרפואית שלו הוא חרד, מתבלבלֿ, מתפזר ולא זוכה לטיפול ולהתחשבות שכה דרושים לו. סבלו הגופני מקשה עליו בעוד שבני-ביתו מתקשים להכיל את כאבו ותסכולו.


כשהיה מגיע למפגשים התקשה להתחיל לדבר. אירועי יומו נראו לו פעוטים ושוליים מכדי לעסוק בהם בכלל, בעוד שאת הסבל שלו התקשה לתאר במילים. למעשה, רוב הזמן שתק. למרות זאת, כשקלט שאני מתבוננת בשעון מולי ושפת גופי מאותתת שסיום המפגש קֲרֵב, פתאום נמצאו לו מילים: לפתע היה משתף בחוויות ומציג לי שאלות.


כשאמרתי שתיכף נצטרך לעצור הלך השטף והתגבר. כשנאלצתי לסיים לבסוף היה מתאכזב וכועס, מאריך בפעולות סידוריות כמו ביצוע תשלום או תיאום שינויים או שהשתקע בפעולות שתייה או שירותים. גם בדרך לדלת דיבר ואפילו אחרי שנפרדנו. ״רק עוד משהו אחד״. חששתי שיתנגש במטופל שאחריו, שלא אספיק לעשות סידורים אישיים הכרחיים שיאפשרו לי לנכוח בצורה מלאה ועמוקה גם במפגש הבא, שמיד יתחיל.


למרות שמטופלים רבים מרגישים שהקֵשר בטיפול הפסיכולוגי הוא אחד הקשרים המשמעותיים והחשובים בחייהם, הקֵשר שבין מטפל למטופל שונה מכל קשר אחר. זה אינו קשר חברי, משפחתי, תעסוקתי או פדגוגי. זה אינו קשר סימטרי: המטפֵּל מחויב להיות אֵתי כלפי המטוּפַּל, כלומר להציב את צרכי המטוּפַּל וטובתו לפני צרכיו וטובתו שלו. המפגש לא נועד לספק את צרכי המטפֵּל אלא את צרכי הריפוי וההתפתחות של המטוּפַּל.


דן הבין שהקשר שלנו אינו ״רגיל״ אלא כפוף לגבולות ולהגדרות, אך למרות ששִֹכְלוֹ תפס זאת רגשית זה קומם אותו. כשעצרתי את המפגשים נחוויתי בדומה לרופאים שקוממו אותו: לא אמפטית, שרירותית, אנוכית ומדקדקת בקטנות. תהיתי מה אוכל לעשות כדי שיכבד את מסגרת הטיפול שביכולתי להציע לו מבלי שיֲחווה אותי כרֲעָה, מנוכרת ומאכזבת. אך כשחזרתי והסברתי את כללי המסגרת היה מקשה ושואל מה כבר ייקרה אם יישאר עשר דקות נוספות? ואיזה אסון יתרחש אם יפגוש במטופל הבא? הרי כשהוא בא לרופאים זה קורה לו כל הזמן, אז מה כבר ההבדל?


בכך גרם לי דן להרגיש חוסר-אונים וחוסר-שקט ולא אחת גם מוחלשת ומוקטנת. תהיתי כיצד בכלל אוכל לחזק אותו בכלים המקצועיים שלרשותי כשהוא קורא תגר על מוסכמות הבסיס של מסגרת הטיפול. בדמיוני הסברתי לו שוב את חשיבות הכללים, שעליו לראות בי סובייקט שצריך למשל לשתות או להתפנות בין מפגשים, שיבין שאינו המטופל היחיד שלי וכן הלאה. אמנם, כלפי חוץ שמרתי על סבלנות ופאסון אך חשתי כיצד מרחב החשיבה שלי הולך ומצטמצם ומכאן, גם יכולתי לעזור לו.


כשניסיתי להתבונן על מה שמעוררות בי תגובותיו לסיומי הפגישות נזכרתי באירוע שקרה לי עצמי כמטוּפלת. היה זה מפגש עם מטפלת שטיפלה בי בעבר, בטיפול שנקטע בפתאומיות בשל קושי חריף שצץ בחייה. מצאתי עצמי פונה שוב לעזרתה כשצץ בחיי שלי קושי גדול שלא ידעתי כיצד אתמודד עמו: ספגתי מכה ויחד עם זאת היה עלי לקבל החלטות, להתוות אסטרטגיות ולאזור כוח לפעול. באותם ימים נבצר ממני להתחיל בטיפול חדש מסודר. לבקשתי, סיכמנו בטלפון על מפגש התייעצות בודד. תליתי תקוות רבות בפגישה עם המטפלת, אשר הייתה לי משמעותית והכירה אותי במשך שנים.


אך בפגישה חשתי שהיא לא מבינה אותי ואינה אמפטית לקשיי. התעקשתי שתנסה להבין את משמעותם וגם את משמעות מאֲמצַי להתמודד עמם בהתבסס על היכרותנו. אך הרגשתי שאיני מצליחה בכך ואולי כלל לא היה הדבר אפשרי. זיכרון סיום הפגישה טבוע בי, כשהיא מזרזת אותי לצאת, תיכף יהיה צלצול בדלת, תיכף יגיע המטופל הבא, ללא אמירה או מחווה שיאפשרו לי לאסוף את עצמי ולחזור למציאות של התמודדות. מתוסכלת ודומעת אספתי את חפצי ותיקווֹתַי. לא פגשתי במטופל הבא: בכל זאת, המתכונת כובדה ונשמרה.


הציפייה שהנה אזכה להבנה ולסיוע משמעותיים ואיכשהו הדברים פשוט יסתדרו להם, גזה והתפוגגה. מה שהבהב ונצנץ לרגע כאור באפלה, כאפשרות אמיתית להבנה ולעזרה, נעלם משל היה מקסם-שווא או חזיון-תעתועים.


מצאתי עצמי נזכרת באגדה על מוכרת הגפרורים הקטנה מאת הנס כריסטיאן אנדרסן שמספרת על ילדה ענייה, רעבה וחלשה המשולחת על ידי הוריה למכור גפרורים ברחובות. פוסעת יחפה כשרק בלויי סחבות לעורה הציעה את מרכולתה ומאחר שאיש לא קנה ממנה, פחדה לשוב לביתה. היא התיישבה קפואה ברחוב והדליקה גפרור כדי להתחמם. ברגע זה הפך קיר האבן לידה לשקוף ודרכו נראה חדר מואר ובו תנור בוער, שולחן ערוך שממנו התקדמה לעברה פרוסת לחם בחמאה. כשנכבה הגפרור גז הכל ונעלם והיא שוב הייתה נטושה ואבודה בקור. היא הדליקה עוד גפרור ולפניה נעמדה סבתה האהובה שחייכה אליה בחום. כדי שלא תינטש בשנית הדליקה הילדה את כל הגפרורים בזה אחר זה, עד תומם. אגדה זו קיבלה סופים שונים, חלקם אכזריים, חלקם שופעי תקווה ותיקון.


ידעתי בשכלי שלא ניתן להתחמם באמת מגפרור בודד ובכל זאת פיתחתי תקוות וציפיות מאותה פגישה חד-פעמית. הקור שהיכה בי בסיומה תאם לפער שבין התקווה לאכזבה ממנה, בין הציפיות למציאות, בין עוצמת הצורך למרחב הצר שמתאפשר בפגישה בודדת. כשמגיעים למפגש ממקום של חסך וצורך גדולים עלולים לראות בו חיזיון מיטיב, תעתוע של רגע שגז ונעלם כשנפלטים מחדש למציאות הקשה, כשעוברים מחום והכלה אל קור ובדידות.


הפסיכולוג הקליני והאנליטיקאי מתי בן צור (*1) כותב על סיומי שעות טיפוליות, אשר מנגידים לדבריו בין התנועה הנפשית הרציפה וההמשכית שמבקש המטפֵּל להקנות למטופַּל, לבין הסיום שעלול להיחוות כאקט חד-צדדי ושרירותי שמבצע המטפל. בן צור אומר שסיום המפגש קוטע את המציאות הסובייקטיבית שאנו מזמינים את המטופל לשרות בה, וזורק אותו באחת לעולם האובייקטיבי. בן צור מוסיף שעצירת המפגש מעלה חוויות של פרידה, סיום, אובדן, אבל, דחייה, עלבון, געגוע וכאב. המטופל נאלץ לארגן במהירות את רגשותיו, לנגב דמעות, לקטוע הרהורים, לאסוף חפצים, לפנות את מקומו ולצאת.


לדבריו, בפרט מטופלים עם פגיעות מוקדמות וחֲוַויֲת-עצמי לא מגובשת חווים את סיומי השעות כמכאיבים מאוד. אז אולי כשסובלים מרגשות קשים מדי, כשחרדים מדי, עצובים מדי, כועסים מדי, מתוסכלים מדי, מדוכאים מדי, בודדים מדי - לא כדאי להגיע לטיפול, כדי לא להתאכזב מסופיותו? האמנם כמאמר הפתגם, אסור להגיע רעבים למסעדה? האם צריך להגיע לטיפול חזקים ומאוששים? אז בשביל מה צריך אותו בכלל? שאלה נוספת היא, אם סיומי הפגישות כה קשים למטופל, מדוע בכלל לסיים אותן ולמה הן אורכות חמישים דקות? האם זה נקבע מתוך מחשבה על טובת המטופל או רק בשירות המטפל?


אכן, הצורך בסיום המפגש נובע גם מצרכיו המעשיים של המטפל, שמעמיד לרשות המטופל את ניסיונו וכישוריו המקצועיים, את תשומת לבו וגם את זמנו. מדי שעה הוא יכול לקבוע עם מטופל אחר. עליו לדאוג לפרטיות המטופל ולמנוע חשיפה של מטופל אחד בפני מטופל אחר, בפרט בקליניקות פרטיות שם לא מסתובבים אנשים רבים ולכן המפגש בין המטופל היוצא לזה שנכנס חשוף יותר. נדרשת הפסקה קצרה בין מטופלים, שבנוסף משמשת את המטפֵּל לצרכים האישיים שאינו יכול להיענות להם במהלך המפגשים. כך נוצרה מתכונת חמישים הדקות, מרחב הקרוב לשעה שמאפשר אתנחתא קלה בין פגישות.


אך לוח הזמנים של הפגישה לא נובע רק מהאילוצים הפרקטיים של המטפל: יש לו השפעה חשובה על הצלחת תהליך הטיפול. כשפרויד ייסד את המתודה הפסיכואנליטית הוא בדק כיצד משפיעות חוויות נפשיות בלתי מודעות על הרגשתנו והתנהגותנו. במקביל לכך הסביר כיצד משפיעה מסגרת הטיפול הנפשי על התפתחות הנפש.

טיפול נפשי, אמר פרויד, צריך להתרחש בתוך מסגרת או מתכונת. למשל, הוא כתב (*2) שכל מטופל מקבל שעה כלשהי מתוך יום העבודה שלו. זוהי השעה של המטופל הזה, ואם יתבטלו פגישות ״נשקפת סכנה שהטיפול יאבד את השפעתו, כי די בהפסקות קצרות כדי שהעבודה תעלה אבק״. בהמשך לפרויד עסקו במסגרת של התהליך הטיפולי פסיכואנליטיקאים ופסיכולוגים ממשיכים. בלעדי מסגרת לא יכול להתבצע טיפול נפשי. היא שומרת על המטפל והמטופל וגם על תהליך הטיפול, כתהליך ייחודי אשר משפיע על החיים הרגילים ומושפע מהם, ובכל זאת גם מובחן ונבדל מהם, באופן שמאפשר חופש לנביטה ולשגשוג של צמיחה ושינוי מהותיים.


המתכונת או המסגרת הטיפולית (המכונה ״Setting״) מגדירה את גבולות הקשר. לא מדובר בקשר אלטרואיסטי: זו עבודתו של המטפל, אשר מחויב לטובת המטופל במהלך השעה הטיפולית. לצד זאת, בין המפגשים משתמש המטפל בתהליך הרגשי שהוא עובר לטובת הטיפול והמטופל, גם באמצעות הרהוריו ולעיתים גם דרך תהליכי למידה והדרכה. באופנים אלו מעבֵּד המטפל בתוכו את התהליך באופן שתורם לטיפול, מעשיר ומדייק אותו.


הפסיכולוגית הקלינית והפסיכואנליטיקאית אהובה ברקן (*3) כתבה על נושא ה-Setting בטיפול. היא מספרת על אירוע שאיתגר את המסגרת שהייתה מורגלת אליה: יום אחד, מטופל שלה התקומם שהשעון בקליניקה מוצב לנגד עיניה ולא מולו. הוא קם וסובב את השעון אליו. היא, מופתעת ונרעשת, מצאה עצמה קמה ומסובבת את השעון אליה בחזרה. הוא עשה משהו אחד, והיא, בתגובה, קמה ועשתה משהו אחר.


בחיים הרגילים אולי היינו עוברים על כך לסדר היום. אנשים עושים דברים, אז מה. אך בשעה הטיפולית מעשים ומילים מקבלים משמעות סימבולית ומהווים חומר חשוב לעבודה. גבולות השעה תוחמים אזור מובחן של זמן וחוויה אשר שונים מהמציאות הרגילה. כשמטפל מצליח להבין את החוויות והמעשים שלו עצמו, הוא יכול לסייע למטופל להבין מה בעצם ניסה לבטא בהתנהגותו. בהמשך לכך אולי יוכל המטופל לבטא את הצורך הזה בדרכים יעילות יותר, כלומר בצורה מודעת ומחושבת ולכן גמישה, מגוונת, מותאמת ובשלה יותר.


בעקבות אירוע הזזת השעון חשבה ברקן על מתכונת הטיפול, חוקיו וכלליו. היא כותבת שאת המרכיב הסובייקטיבי, הדינמי והמשתנה בהתהליך הטיפולי ניתן לבחון רק בתוך המרכיב הקבוע והאובייקטיבי יחסית של המסגרת. המסגרת חשובה ולכן בדרך כלל כשפורצים את המסגרת, פוגעים בתהליך. מנגד, אם עושים עיבוד לאירועים בהם נפרצת המסגרת ומבינים אלו חוויות נפשיות עמוקות וחמקמקות התבטאו בהם, לעיתים אפשר להשתמש בהם אפילו כנקודות-מפנה שמובילות לפריצת-דרך ולהתקדמות משמעותית בתהליך הטיפול.


בן צור מספר על סיום מפגש שלו בתור מטופל כשהוא נסער ועצוב. המטפל שלו קלט זאת והציע לו לאסוף כוחות בחדר הסמוך עד שיתאושש ויתאים לו לצאת לדרכו. זה הספיק: עצם התחשבותו של המטפל אפשרה לו לאסוף את עצמו ולצאת בזמן. בן צור כותב שמטופלים רבים זוכרים רגעי-חסד בהם זכו מהמטפל שלהם להכרה במצב מיוחד בו היו בסיום השעה, או בין הפגישות. אירועים אלו ביססו בתוכם אמון והפנמה עמוקים יותר שהעצימו בתוכם את השפעתו של הטיפול. מנגד, מטופלים שהמטפל שלהם נמנע ממאמץ מיוחד להתאים את עצמו לצרכיהם ברגעי הזדקקות כואבים, משפילים או הרסניים במיוחד, זוכרים זאת כפגיעה קשה שעירערה את אמונם בטיפול והחלישה את השפעתו.


לא רציתי שדן יחווה פגיעה קשה, שייפלט מחוּמַן של פגישות למציאות הקרה, אך ממש לא יכולתי לאפשר לו להישאר בתום מפגשים. בחשש ואף בחרדה הכנתי את עצמי להתמודדות הצפויה בינינו בסופי הפגישות. ניסיתי לסַיְימַן ברגישות ובהתחשבות אך בהחלטיות שתואמת לגבולות המציאות האובייקטיבית.


בהדרגה קיבל עליו דן את כללי הטיפול ואף נימק מדוע: נראה, כך אמר, שאני סובלת מרגישות מיוחדת לזמנים ולכללים: אי לכך, הוא מוכן להתחשב בי. מתוך וודאותו החדשה שמִפְגשים אכן עתידים להסתיים, החל בינתיים לנסות להשתמש בזמן שעמד לרשותו בפגישות.


באחד המפגשים עדכן דן שמחר ייפגש סוף-סוף עם רופא בכיר שהוא תולה בו תקוות רבות. אבל, הוא חושש שגם הפעם יפקשש את ההזדמנות ולא יסביר את עצמו כראוי. ״בטוח אֵתַקַע, אין סיכוי שאסביר לו ככה שיבין. האמת, גם את לא תביני. בטח לא בחמישים הדקות האלו שלך״ אמר ושקע לשתיקתו הטעונה.


הרהרתי באתגר שצפוי לו מחר וקלטתי שעד היום בעצם לא סיפר לי על מחלתו בצורה ברורה: במקום זאת שירבב מעת לעת אנקדוטות, פרטים, מקטעים תלושים מציר הזמן, תיאורים כלליים של קושי וכאב. כל זה אולי התאים לטיפול פסיכולוגי אבל כנראה לא היה משהו שרופא יכול לעבוד אתו. תהיתי אם דן יכול בכלל להציג את סיפורו בצורה נהירה ומובנת יותר. אמרתי לו שהוא צודק: אכן, אני לא באמת מבינה את סיפור המחלה שלו. אולי בכל זאת תנסה לספר לי שוב, ביקשתי. אולי הפעם אבין.


דן נרגע, הסכים לנסות ושקע בסיפור מחלתו כשמעת לעת עצרתי וביררתי דברים שהיו עמומים לי. למרות שהסיפור היה קשה ומציף הצלחתי להבין טוב יותר מה עבר, ממה הוא סובל ומדוע מרחב הזמן מרגיש לו סד צר וקצר, ואולי גם מנֲיִן באה משאלתו להקפיא את הזמן ולטשטש את גבולותיו.


כדי להבין ניסיתי לעבד בקול רם, עבורי ואולי גם עבורו, את הסיפור הרפואי שלו. זה דיבר אליו והוא אף ביקש כלי-כתיבה לרשום את הדברים שהתקבלו מהשיח שלנו - תיאור ממוקד עם דגשים ברורים. חרף הגודש והמורכבות חמישים הדקות הספיקו בהחלט. כשאמרתי שעלינו לסיים נפרד ללא קושי, אפילו בתחושת הקלה, אוֹחֵז בדף. הפעם לא הרגיש משוּלח יחף וחשוף אל המציאות הקרה שבחוץ.


לפי ברקן, השעון מסמל את סופיות המרחב הטיפולי. המטפל אחראי על המסגרת ולכן מוצב השעון מול עיניו בעוד שלמטופל שמשוחרר מממראה השעון, מתאפשר לשקוע במציאות פנימית, בדומה לאשליה שמאפשר כיבוי האורות בתיאטרון. רק כשגבולות המציאות מיטשטשים, יכול המטופל להיכנס לעולם פנימי של רגשות, מחשבות ואסוציאציות חופשיות. קיומם של גבולות הזמן והעובדה שהמטפל הוא שאחראי עליהם, מקנים למטופל מרחב אשלייתי שמציע פוטנציאל לתנועה רגשית עשירה וגמישה יותר בתוכו. כך, דווקא כשהצליח דן להרפות מדריכותו לזמן המוגבל שחולף, הצליח להשתמש בזמן ולהיעזר בי, למרות שידע שמתישהו מפגשנו יסתיים.


ברקן מוסיפה שבו-בזמן שומרים הגבולות גם על המטפל ומאפשרים לו גם להיות מושקע ולהתמסר למטופל וגם לשמור על הנפרדות והאוטונומיה שלו. לדבריה, כשפרטיות המטפל וגבולותיו מוגנים במסגרת הטיפולית, ביודעו שהמסגרת מוגבלת ואינה פולשת לכל רבדי חייו - הוא יכול להרגיש מוגן וחופשי לחשוב ולשייט בין פאזות שונות בתוכו. הוא יכול לנוע בין ביטחון לערעור, בין ידיעה לאי-ידיעה ובין ודאות לאי-סדר.


גבולות הטיפול הם שמאפשרים למטפל לנוע בין השתתפות חוויתית, לבין התהליכים הרפלקטיביים שמעשירים את עבודתו. הגבולות מאפשרים למטפל גם לחוות ולקלוט מה קורה לו במחיצת המטופל, וגם לשמור על עצמו כדי שיוכל לעזור למטופל.


רק כשיכולתי להרהר בחופשיות קלטתי שאכן שמעתי את דן מספר על מחלתו פעמים רבות, אך בעצם עדיין איני ממש מבינה את סיפור מחלתו. רק כששיקפתי זאת לדן הצלחנו לארגן יחדיו את סיפורו כך שיוכל להשתמש בו בצורה יעילה יותר בתהליך הריפוי הרפואי שלו. אילו נתקעתי במצוקה שעוררה בי קריאת התגר שלו כנגדי וכנגד המסגרת, הייתי מתקשה לסייע לו להיחלץ מתקיעותו.


אינך יכול לסייע לאדם לצאת מבור כשאתה מצוי שם אתו: אכן, גבולות מסגרת הטיפול מאפשרים למטפל להשתתף בחוויות המטופל תוך שמירה על מרחב התבוננות. כפי שכותבת ברקן, המסגרת מספקת בטחון שמאפשר למטופל ולמטפל לשייט במרחב של מציאות סובייקטיבית מבלי שהעולם האובייקטיבי יחדור פנימה. המסגרת היא שמאפשרת לשאת סערת רגשות וכאב מבלי שיורגשו כאיום או סכנה ממשיים. האמון שמתאפשר בקשר טיפולי שגבולותיו מבוססים, מאפשר למטופל לפתח בהדרגה עולם פנימי עמוק, רחב, המשכי ויציב, שאינו קורס ונעלם כשבאות הפגישות לסיומן.


בבליוגרפיה:


1. הרצאתו של מתי בן צור על סיומי שעות טיפוליות, מרכז ויניקוט, 27.6.11.

2. פרויד, ז. (1913).על פתיחת הטיפול. מתוך הטיפול הפסיכואנליטי, הוצאת עם-עובד, 2002, עמ׳ 99-114.

3. ברקן, א. (2002). הרבדים השונים של ה-Setting - או של מי השעון. שיחות, נובמבר.

09-7404851 

054-6404851