• יעלה ורטהיים

מחשבות על טיפול פסיכולוגי מקוון

בשנת 2011 החלו המוני אנשים אשר טופלו בתרופה ותיקה ומוכרת לטיפול בתפקודי בלוטת התריס לסבול מתסמינים לא ברורים. לאחר אי-ודאות מתמשכת גילו פתאום שמדובר בצרת רבים: הסתבר שלמרות שהתרופה שמרה על שמה, על אריזתה ואפילו על החומר הפעיל שלה - הורמון תירוקסין סינטטי – שוּנה החומר הלא-פעיל ללא יידוע נאות, דבר שגרר השלכות בריאותיות אשר נדונות עד עצם היום הזה.


מהי חשיבותו של ״החומר הלא פעיל״ בטיפול הפסיכולוגי? אלו ממרכיביו שייכים ל״חומר הפעיל״ ואלו משתייכים ל״חומר הלא פעיל״? האם ניתן בכלל להפריד את החבילה לחלקיה או שהשפעתם המשולבת קריטית בדומה למקרה של תרופת האלתרוקסין? יתכן שהמעבר לטיפול מקוון כתוצאה מהשלכות התפשטות וירוס הקורונה מאפשר להתבונן על הדברים.


כשהחדשות על ווירוס הקורונה עדיין התרחשו בסין הרחוקה וקצת באיטליה כשרק סנוניות בודדות בנתב״ג מבשרות את בואו ארצה, הקדשתי את הדקה של פתיחת פגישת הטיפול להתייחסות למצב.


אם וכאשר יוחל חלילה בידוד אישי עלי או עליך, ציינתי, או בידוד קולקטיבי על כולנו, אני שוקלת לעבור לעבוד במקוון. עד כה נמנעתי מכך, הוספתי, למעט במקרים של מטופלים שעברו לחו״ל והוחלט להמשיך בתהליך.


כמעט כל המטופלים הנהנו בחיוך המבטא את חֲוייתינו המשותפת לנוכח המצב המוזר; ואולי דווקא ההתייחסות לווירוס היא שאיפשרה להשאירו מחוץ לדלת, ולחזור לשגרה המשותפת של שיח הטיפול.


אך מנגנוני ההכחשה, ההדחקה, ההומור, הרציונליזציה וכל השאר ספגו חבטה ניצחת כשנחתה ההנחיה לחדול מלהתרועע ולהסתגר בבתים. באותו ערב יצרתי קשר בעיקר עם מטופלֵי היום שלמחרת, וציינתי שכעת אני אכן מעבירה את עבודתי לפורמט המקוון. הוספתי שידוע לי שזה לא אותו הדבר, אך בכל זאת, אני מנסה להמשיך לקיים את הטיפול באופן הזה. ביקשתי לדעת באיזו אפליקציה יעדיף כל מטופל להשתמש, ועם כמה אף ביצעתי מפגש ניסיוני קצר כדי לראות שזה עובד, על מנת שלא יתבזבז זמן יקר מהפגישה הטיפולית עצמה על טכנולוגיות.


כך חדלו המפגשים הפיזיים בקליניקה והחלה שגרת הטיפול המקוון. האם זה אותו הדבר? כלל לא. האם היעדרו של רכיב המפגש הפיזי בקליניקה כה קריטי עד שמוטב היה לחדול מטיפולים עד לשוך משבר הקורונה? לאו דווקא. האם התגלו יתרונות לטיפול מקוון לעומת המפגשים הפיזיים? יתכן.


לשאלות אלו ואחרות אני מבקשת להתייחס בפוסט הנוכחי. אתחיל מהמישור החווייתי, כלומר, איך זה מרגיש. אשתמש בכותרות אסוציאטיביות שאולי ממחישות חלק מהחוויה.


למה האוזניים שלך גדולות כל כך?

הניראוּת במצלמת המחשב או הטלפון שונה מהמראה הפיזי ומגדילה את חלק מאברי הפנים. האווטאר המקוון שלנו דומה למקור ושונה ממנו, מושפע גם מהרזולוציה, מזווית המצלמה ומהמיקום מולה. בקליניקה, מנגד, יושבים תמיד באותו מקום ונראים מאותה הזווית.


אתה נשמע לי קצת מתכתי היום...

גם הסאונד שונה: נימת הקול, מלאותו, עוצמתו, גובה הצליל. הכל נשמע מעט מתכתי, מכאני, שונה. אפשר לשחק עם הכפתורים, להגביר, להנמיך, להתקרב לרמקול ולהתרחק ממנו. בדומה למוסיקה אלקטרונית, גם קולנו בטיפול המקוון עובר פילטור.


לרגע נעלמת לי

הקליטה אינה אחידה, להרף עין היא נעלמת, השמע והויז׳ואל חדלים פתאום ומתרחש דיליי : ״תחזור שנייה, לא שמעתי...״. חלק מהאפליקציות זורמות יותר ואחרות שוטפות פחות. איכות הקליטה שונה בין מטופלים, שעות, ממשקים ורשתות.


לא באמת שומעים את ה״אהמממ״ שלי

ככל שידוע לי, לפחות, אינני נוהגת להשתמש ב״אהמממ״ הגנרי. אבל גם לי יש את המחוות הקטנות באמצעותן אני מסמנת, למטופל ואולי גם לעצמי, איזו היקשבות נקודתית שונה לדברים - שקלטתי שנאמר משהו חשוב, שהתעוררה בי שאלה, שהבנתי משהו שהמטופל צריך שאבין: הרחבת עיניים, הנהון מילימטרי, שינוי זווית בשפתיים, משהו. אותן ג׳אסטות קטנות נבלעות ונעלמות בין שאר הדקויות שנבללות בתקשורת האלקטרונית, אשר קשובה יותר לאיתותים גסים ופחות לניואנסים.


כנראה שאי אפשר לדבר שנינו באותו הזמן

במפגש בחדר קורה שמישהו אומר משהו בזמן שהשני מדבר, נניח כדי לא להחמיץ נקודה חשובה (או סתם מתוך קושי לדחות סיפוקים...). כשזה קורה בטיפול המקוון לא שומעים זה את זה. או אז מתחיל שיח שחזורי-נימוסי: לא, תמשיך... רגע, למה התכוונת? לא שמעתי.


כולנו בת הים הקטנה

במקוון אנו מתקיימים פחות או יותר מהטורסו ומעלה ואין לדעת איך אנו ממשיכים מהסרעפת (או מהמותניים אם משתדלים) ומטה. שפת הגוף המלאה, המנח, הפיג׳מה המפורסמת – נעדרים להם, כך שהרבה פחות מידע חוויתי מצטבר לתוך החוויה המשותפת.



קשר-עין-מצלמה

בגלל שהמצלמה אינה ממוקמת בנקודת המסך בה מצויות עיני בן השיח קשה ליצור אפילו מראית עין של קשר עין. לעיתים הפער קטן, מילימטרי, ולעיתים הוא גדול, למשל כשהמצלמה ממוקמת בצד, בפרט כשמדובר במטופל שגם כך קשר העין מורכב עבורו. קשר העין מהווה רכיב משמעותי בפסיכותרפיה (טוב, לא בפסיכואנליזה) ואילו במקוון הוא מתוּוך באמצעות המצלמה, שמערבלת את האופטיקה הגיאומטרית המוכרת לנו בתהליכי קשר עין רגילים.


סורי לא הספקתי לסדר חדר ולעשות כלים

בטיפול המקוון קורס הגבול בין חדר הטיפול לבין החיים עצמם, בעודו מתקיים מתוככי חדרים פרטיים, פינות אוכל, סלונים ומטבחים. יש מטופלים השמחים לשיתוף חזותי במרחבי חייהם בעוד אחרים נבוכים מחשיפת עולמם הפרטי לעיני הפסיכולוג, במיוחד אם מיוחסת לו או מושלכת עליו פונקציית הביקורת העצמית המחמירה (לעיתים, כמובן, הוא אכן ביקורתי ושיפוטי).


תשמור לרגע על הילדים... קחי מפה את הכלב בבקשה

משפחה, ילדים, הורים, שותפים לדירה ובעלי חיים פרטיים צצים פתאום בחלל הטיפול ולעיתים דורשים התייחסות או עירוב של בן בית נוסף. כך נחדרים מבלי משים השקט והאינטימיות שמאפיינים כמובן מאליו את הטיפול בקליניקה הפיזית. מושג ״השלישי האנליטי״ המתאר את ה״יַחֲדְנֵס״ שבונה הצמד הטיפולי לובש כעת צביון חדש, אירוני, ססגוני, ולא אחת גם קולני.


בל נשכח: האוטו בשבתו כקליניקה אלטרנטיבית

מטופלים רבים אילתרו ומצאו שגם הרכב יכול לשמש כקליניקה. כך מצאתי עצמי נחשפת לחזיתות בתים, לאזורי צמחיה עירונית, לשכנים שונים ולשקיעות לא בהכרח אקזוטיות כשהחשכה בולעת בהדרגה את דמות המטופל אשר הולכת ומתמזגת עם הרקע סביבה.


הדרך אל עצמי

כשבאים לטיפול בקליניקה עושים דרך אל מקום פיזי שהיא למעשה דרך אל עצמנו. בטיפול מקוון, מנגד, מצטנפים בפינה כלשהי, עוברים מסך לאפליקציה והנה מתחיל לו טיפול. כך נשללת הדרך הסימבולית שמסמלת את המעבר אל עצמנו ואשר מגשרת בהדרגה בין החוץ לפְּנים ובחזרה. הטיפול הופך לעוד מסך מיני רבים בתוכם עובר יומנו, ואינו מודגש ומובלט באמצעות המסע הפיזי אל חדר הטיפול.


טובה לך הטמפרטורה? רוצה לשתות?

לא ניתן להציע למטופל את האדפטציה הקטנה של הסביבה לצרכיו, להציע לו מים ולהתאים אליו את הטמפרטורה. המטפל אינו המארח, הוא והמטופל מתארחים יחדיו באכסניה המופשטת של האפליקציה, ללא קירות הקליניקה המייצרים מרחב פנימי שקט ומותאם.


תסמונת השיחה הממתינה:

מלבד נפשות פועלות כאלה ואחרות, לחלל הטיפול פורצים גירויים מתחרים דוגמת פושים למסך, טלפון מהשליח שבדיוק מבשר על בואו או עדכון מערכת שמתמקם בעקשנות בלב התמונה. ה״קשב החופשי והמרחף״ לא תמיד מתאפשר; לא תמיד צולח המיקוד הפנימי שמאפשר לשכוח מהעולם החיצוני, להניח לו להתפוגג ולהתמקד בקשיבות מלאה בַּפְּנים-חוץ המשותף של המטפל והמטופל.



אפשר לכתוב עוד הרבה על השוני הרב שבין פגישה טיפולית בקליניקה לבין פגישה טיפולית מקוונת, בוודאי מעבר להקשר של מצב הקורונה, אשר כרוך בהשפעות רגשיות ואחרות רבות מלבד המעבר לפורמט טיפול המקוון. אך לא אעסוק בכך כאן ואשוב לשאלת החומר הפעיל והחומר הלא-פעיל בטיפול. לכאורה, טיפול פסיכולוגי הוא ״ריפוי בדיבור״ ולכן מעבר הפורמט פחות קריטי ביחס לטיפולים פיזיים, למשל.



עם זאת, פסיכולוגים מייחסים משמעות רבה ל״סטינג הטיפולי״ (Setting), או לרכיב המסגרת – אותו ״רכיב בלתי פעיל״ של זמן, מקום וכללים קבועים - שאולי רק היעדרם, בהתאם לתכתיבי וירוס הקורונה למשל, יכול להדגיש גם בעיני מי שלא חונך במסגרות הכשרה פסיכולוגיות משהו מחשיבותם.


בקליניקה הפיזית נערך כל מפגש באותם תנאים כמו המפגשים שקדמו לו: אותה שעה, אותה כורסא ואותו טישו (טוב, הטישו מתחדש מדי פעם). הסטינג מבטא רציפות, יציבות והמשכיות ומנסה לייצר אי של וודאות בתוך זרם החיים הכיאוטי כדי לאפשר ולהעצים את פעולת ההרגל של הפניית קשב פנימה בשעה הטיפולית. בלעדי המסע הקבוע לקליניקה הקבועה בשעה הקבועה, הסטניג עלול להתערער.


מצידי, במפגשים המקוונים אני משתדלת לא להתעלם ולא להכחיש רכיבי מציאות שחודרים לפגישה: אם נכנסים אליה מראות, רעשים או פעילות בלתי נמנעים (או גם כאלו שכן ניתן היה להימנע מהם...), לעיתים נכון בעיני להתייחס ואף לעשות בהם שימוש שממחיש משהו מכוונה שברצוני להעביר. אני משתדלת לעשות זאת, ואת כל המפגש המקוון, תוך כדי שאני מקפידה על ״קירות״ סימבוליים אחרים אשר מותירים תחושה של מפגש טיפולי מקצועי ואחראי, אם כי לא בועתי.


בועת הטיפול איננה מתאפשרת בטיפול המקוון כפי שמאפשר המפגש בקליניקה, אם כי מצאתי שלעיתים היא מתאפשרת אף יותר מאשר בחדר הטיפול הפיזי. כשהמטפל מחזיק בראש את כללי הטיפול ואת ממדיו הקבועים, ניתן לקיים פגישה טיפול פסיכולוגי מקצועית גם בחלל המקוון. בתוך המסגרת שעל המטפל להציע כעת באופן סימבולי, גם אם לא קונקרטי כפי שמאפשרת הפגישה בקליניקה הפיזית, יכולה להתרחש התמונה התהליכית אשר נבדלת באמצעות תהליכי קשב ומנטליזציה מהרקע שסובב אותה, ואשר ניתן להבחין, להתבונן ולהשתמש בה.



אז האם להמשיך בטיפול למרות שנסיבות חיצוניות מכתיבות להעבירו בינתיים לממשק מקוון? בעיני, נכון להגיע לשלב סיום הטיפול לא מתוקף השפעתן של נסיבות חיצוניות, אלא מתוך סיבות פנימיות עמוקות, של זיהוי תחושה מובהקת שמטרות התהליך הושגו ושהוא התמצה תוך הכנה ועיבוד לשלב הפרידה ממנו. בנוסף, טיפול פסיכולוגי טוב, כזה שמשפיע ועובד בצורה משמעותית, מושג בעבודה פנימית והדדית קשה, שחבל לבזבז ולשמוט אם הנסיבות החיצוניות לא ממש מכריחות לעשות זאת.


למרות חסרונותיו של הממשק המקוון, פונקציית ״שימור האובייקט״ של התהליך שכבר התקיים, הצורך בתהליך, הרצון בו והחזקה מקצועית מנטלית גם אם לא פיזית מצד הפסיכולוג, מאפשרים להמשיך בטיפול חרף השינוי הפיזי והחושי. זאת בתנאי שהדבר נענשה מתוך דיאלוג, מודעות והחזקה תואמים ומותאמים לנסיבות המשתנות. קטיעת התהליך מסיבות חיצוניות תקשה לשוב אליו בעתיד ותחסיר קילומטראז׳ משמעותי משותף שיכול היה להיצבר, בפרט בימים הלא פשוטים של משבר הקורונה. על הפסיכולוג מוטל לשנות בגמישות וביציבות בו-זמנית את רכיבי ״החומר הלא-פעיל״ בטיפול, כדי שיתאימו לנסיבות המשתנות ויאפשרו ל״רכיבים הפעילים״ להמשיך לפעול את פעולתם.

09-7404851 

054-6404851