• יעלה ורטהיים

טייס עצוב זה מסוכן? על אבחנות נפשיות שמתחבאות מתחת לרדאר

הטרגדיה של נוסעי ג׳רמן ווינגס


בוקר ה-24 במרץ 2015. 150 נוסעי טיסת 4U 9525 מברצלונה לדיסלדורף אדישים לשאלה מה מרגיש הטייס שלהם. אך טייס המשנה, אנדראס לוביץ, מחליט לרסק את עצמו ואותם אל האלפים הצרפתיים. בהמשך מתפרסם כי לוביץ, בן 28, שחלם להיות טייס והוציא רישיון טיסה עוד בנעוריו, סבל מדיכאון קליני (מאז׳ורי) ומהתקפי חרדה כבר בעת הכשרתו כטייס מסחרי ואף טופל בתרופות פסיכיאטריות. שבועות ספורים לפני שהתאבד ורצח את נוסעיו ביקר כנראה אצל פסיכיאטרים על רקע תסמינים חרדתיים, פסיכוטיים ופסיכוסומטיים. פורסם גם שחשש לאבד את רישיון הטייס שלו בגלל הפחתה בראייה. בדיקת חיפושיו באינטרנט העלתה שתכנן את דרך התאבדותו מראש. בניסיון להבין האם ניתן היה לחזות את הסכנה, בדקו חוקרים מאוניברסיטת הארוורד דיכאון ומחשבות אובדניות בקרב טייסים.


מחקר על דיכאון ואובדנות אצל טייסים מסחריים


החוקרים העבירו שאלונים אנונימיים לאלפי טייסים מסחריים פעילים בחודשים שלאחר האירוע. מתוכם, כאלפיים ענו לשאלונים מסוג PHQ-9, שבדקו נטייה לדיכאון ולאובדנות. השאלון נבנה בהתאם לממצאים מחקריים שהצביעו על תכונות והתנהגויות שקשורות לדיכאון: האם אתה סובל מהפחתת עניין בפעילויות? מרגיש דכדוך וחוסר תקווה? מתקשה להירדם או ישן יותר מהרגיל? עייף ונטול אנרגיה? מבחין בעליה או בירידה בתיאבון? מרגיש שאכזבת את עצמך וקרוביך? מתקשה להתרכז? מדבר ונע באיטיות או בקדחתנות יתרות? מהרהר על מוות ופגיעה בעצמך? עד כמה כל אלו מקשים עליך בעבודתך, במטלות הבית ובתפקוד החברתי שלך? נמצא ש 12.6% מהטייסים שהשיבו צברו די נקודות כדי לעמוד בקריטריון הסף לדיכאון ו 4.1% מתוכם דיווחו על מחשבות אובדניות.


מה זה אומר?


עבודתם של טייסים מגוונת ודינמית אך כרוכה באחריות רבה, במשמרות מלחיצות ובשחיקה פיזית ונפשית, בדומה לעבודתם של צוותי כוחות הצלה, ביטחון או רפואה. לכן, מעסיקיהם נדרשים לאתר סימני חוסר יציבות וערעור אצל עובדיהם, ולטפל בכך.


האם העברה תקופתית של שאלוני דיכאון יכלה למנוע את האסון?


זו שאלה טובה, אך לא בהכרח השאלה הנכונה. שאלון ה PHQ-9 מחפש דיכאון ״מתחת לפנס״ של קריטריונים מבוססי מחקר אשר ניתנים לתצפית חיצונית ולדִיווּח. האם ניתן לאתר באמצעותו את מלוא החוויה הנפשית והפוטנציאל ההתנהגותי של המשיב? יתרה מכך, האם לוביץ ביצע את האקט האובדני-רצחני שלו בגלל שהיה שרוי בדיכאון? האם האשם נעוץ בדיכאון שלו ולכן כל טייס אחר שסובל מדיכאון היה נוהג כמוהו? האמנם כל טייס, רופא או שוטר שסובל מדכדוך חולף מסכן את לקוחותיו? האם שאלון לאיתור דיכאון הוא חודר כליות ולב ומהווה כלי אולטימטיבי למזעור נזקים בידי מחלקת משאבי האנוש?


אז איך נדע אם עובד שלנו מהווה סכנה לעצמו, לאחרים או לסביבה?


האבחון הנפשי משמש ליישומים כגון החלטות טיפול, השמה, משאבי אנוש ומשפט ולכן נושא בהשלכות אנושיות, כלכליות, רפואיות ומשפטיות עצומות. הבעיה היא שהצורך באבחון נפשי מדויק מתנגש במהות הנפשית המופשטת והחמקמקה. הנפש האנושית מורכבת ונסתרת מהעין, ולכן קָשָה למדידה בהשוואה לתופעות גופניות ופיזיולוגיות. בעשורים האחרונים נעשה מאמץ לבסס את האבחון הנפשי על מחקרים אמפיריים כדי שיהיה מהימן (עקבי) ותקף (שמודד את מה שנועד למדוד). אך הֵגמוניַת האבחון והטיפול מבוססי הראיות הובילה לזלזול בפרקטיקות שאינן על טהרת המחקר האמפירי-סטטיסטי. בניסיון ״לנקות״ את בריאות הנפש מתפיסות ״לא מדעיות״ הודרו ממנה תחומי ידע עשירים כגון מחקרים פסיכולוגיים איכותניים (אודיוגרפיים), תצפיות קליניות מצטברות ותיאוריות פסיכולוגיות ופסיכואנליטיות. זאת בנימוק שאלו אינם אלא חומר סובייקטיבי משולל תיקוף מדעי. ייתכן אם כן שבלהט הניסיון לטיהורו המדעי של תחום בריאות הנפש נשפך עם המים ההיגיון הקליני הבריא. אמנם, המשאלה להימנע מטעויות אבחוניות מעוררת אמפטיה ותקווה. אך תקווה, אמפטיה ומשאלות משתייכות לאותן מהויות סובייקטיביות חמקמקות שקשה להבינן באמצעות שאלונים מחקריים קצרים.


המשאלה הסובייקטיבית לכלי מדעי אובייקטיבי


ספרי האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM 5) והאירופאי (ICD-10) מתבססים על קריטריונים שנִצְפו במחקרים, אשר קבעו אילו תסמינים אופייניים לתסמונות פסיכיאטריות שונות. הגישה מבוססת הראיות קובעת שאדם שאינו מראה את התסמינים שנקבעו כקריטריונים לאבחון התסמונת, למעשה אינו סובל ממנה. אך הביסוס המדעי אינו חף מטעויות ומהטיות: מחקרים מראים ששאלונים לאיתור דיכאון אינם מדייקים מאחר שהמחקרים שתיקפו אותם סובלים מבעיות מתודולוגיות חמורות. למשל, מסקנותיהם מוכללות על מעט מדי נבדקים או שנעשה בהם שימוש בקריטריונים שרירותיים. בנוסף, לפי פרופ׳ ננסי מקוויליאמס, פסיכולוגית קלינית ופסיכואנליטיקאית בכירה מאוניברסיטת רטגרס בניו ג׳רזי, כשמנסים לבצע תיקוף אמפירי לשאלון על קבוצת אנשים שאובחנו כסובלים מדיכאון לפי דרישות ה DSM, מתעלמים מתכונות ומאפיונים נוספים שלהם, שכדי להבחין בהם נדרשת הערכה קלינית-דינמית. ייתכן שאותם תכונות ואפיונים הם שעשו את ההבדל במקרה הנורא של אנדריאס לוביץ׳.


אלו תכונות ומבנים מסתתרים מתחת לרדאר השאלונים מבוססי המחקר?


נניח ששאלון מראה שעובד סובל מדיכאון. האם זה אומר שהוא מסוכן לעצמו ולאחרים? האם שאלת הסיכון היא השאלה הנכונה? כיצד נדע מהי משמעות ה״דיכאון״ הזה? מה אנו יודעים על מקור הדיכאון שלו? לפי מקוויליאמס, אבחון מבוסס ראיות לפיו נבנה השאלון PHQ-9 לאיתור דיכאון, מתעלם ממבנה האישיות של הנבדקים. מאבחון כזה לא ניתן לדעת האם למשל מדובר באדם עם מבנה אישיותי נרקיסיסטי או פסיכופטי; כשאין הכרה בסבל הזולת, הסיכוי לפגוע בעצמך במחיר הפגיעה בזולת, עולה. בנוסף, לא ניתן לדעת מהשאלון באילו הגנות נפשיות הוא משתמש: בהגנות פרימיטיביות שפוגעות בתפיסת המציאות ומקשות להפריד בין פנים לחוץ, או בהגנות מפותחות יותר שמבלבלות למשל בין מחשבות לרגשות אך לא בין מציאות אובייקטיבית לסובייקטיבית. כשגבולות העצמי מתערערים, קשה יותר לראות באחרים סובייקטים נפרדים שאין לפגוע בהם גם כשמרגישים מדוכאים ומיואשים. בנוסף, מהשאלון גם לא ניתן לדעת האם הוא מסוגל להרגיש אמפטיה, לויאליות ואשמה? עד כמה אישיותו מגובשת ועומדים לרשותו כוחות נפש, הגנות נפשיות מפותחות, בוחן מציאות תקין ומשאבי תמיכה סביבתיים?


חצי עבודה: האסכולה הרפואית-דסקרפטיבית


האסכולה הרפואית מבוססת המחקר בתחום בריאות הנפש נשענת על הטכניקה הדסקרפטיבית. זו עוסקת במצבים ובתכונות קבועים שמאפיינים את הפרט כמפתח בלעדי להבנת אישיותו, תוך התעלמות מתנודות נפשיות פנימיות. היא מסתפקת בתצפיות חיצוניות, בדיווחים מצביים ובהתנהגויות שניתנות לצפייה ולמדידה. אך תכונות קבועות נוטות לבטא רק צד אחד של הקונפליקט הפנימי, אומרת מקוויליאמס, בעוד שחשוב יותר להבין את דינמיקת המתח הפנימי בין קטבים נפשיים. לדבריה, דינמיקה נפשית הופכת לפתולוגית כשההגנות של האדם נהיות נוקשות וסטיריאוטיפיות ברמה שמפריעה להסתגלות ולגדילה הנפשית שלו. לכן, כשאדם מדווח על מצב רוח מדוכא ואיבוד עניין והנאה בפעילויות היום יום, המלוות בתחושת עצבות, ריקנות וחוסר תקווה ובהפרעות שינה, זוהי רק ההתחלה. ממנה נובעות השאלות שעושות את ההבדל והחידוד בדיאגנוזה ובפרוגנוזה: מה מבנה האישיות שלו, באילו תמות וקונפליקטים הוא עסוק, מהי משמעות הדיכאון בחוויה הסובייקטיביות שלו ומהם מנגנוני ההגנה וההתמודדות שעומדים לרשותו. מחקרי עומק מראים שהתאמת טיפול לפי קטגוריה אבחונית דסקרפטיבית תוך התעלמות מהממד הסובייקטיבי עלולה להכשיל ניבויים התנהגותיים וטיפוליים כאחד.


המחקר של סידני בלאט: טיפול דיפרנציאלי לסובלים מדיכאון


בלאט, שניהל את סקציית הפסיכולוגיה במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת ייל, חקר טיפול באנשים שאובחנו כסובלים מדיכאון עמוק (מאז׳ורי) לפי ה-DSM. הוא גילה שסימפטומים דיכאוניים שנראו זהים לחלוטין מבחוץ הגיבו בהבדל קיצוני לאותה התערבות טיפולית עצמה: חלק השתפרו מיד בתחילת הטיפול אך הישגיהם התמוססו בסיומו, בעוד שאחרים היו אדישים לטיפול בתחילתו אך שימרו את הישגיו לאורך זמן. בלאט תהה כיצד אנשים שחולקים אבחנה דסקרפטיבית זהה מגיבים בצורה כה שונה לאותו הטיפול.


כשהחליט לחקור את הדינמיקה הנפשית הסובייקטיבית של הנחקרים, הוא מצא שדיכאון עלול לנבוע ממקורות סובייקטיביים כמעט הפוכים, והם אשר מתווים את התגובה ההפוכה לטיפול. הוא זיהה הבדל בין דיכאון מבוסס אישיות (״אני כישלון״), לבין דיכאון מבוסס יחסים (״אי אפשר לאהוב אותי״). שני הסוגים, שחלקו את אותה הבחנה חיצונית, נבדלו זה מזה הן בהתנהגויות (שה-DSM מתעלם מהן), והן במוטיבציות ובדינמיקה הנפשית הפנימית.


מי שסבלו מדיכאון מבוסס אישיות ביטאו רגשות אשמה וחוסר ערך והיו ביקורתיים מאוד כלפי עצמם למרות שרשמו שורת הצלחות. מי שסבלו מדיכאון מבוסס יחסים ביטאו חשש מפני נטישה, הרגישו שאינם אהובים והיו תלותיים באחרים. בלאט סיווג את שני סוגי הדיכאון הללו כ״Introjective״ (של ביקורת עצמית שתוקפת פנימה בחומרה ובנוקשות) וּכְּ ״Anaclitic״ (שקשור לצורך להישען על אחרים ולייצר עמם קשרים ויחסים).


בלאט ושותפיו פיתחו שאלון התנסות דיכאונית (DEQ) שהתמקד בחוויות, בעמדות ובצרכים סובייקטיביים ולא בסימפטומטולוגיה החיצונית הגלויה. ממצאיו חשפו כי אלו שגילו אדישות לטיפול בתחילתו סבלו מדיכאון מבוסס אישיות (Introjective): הם התאפיינו בביקורת עצמית נוקשה, ודירגו גבוה משפטים שתיארו סטנדרטים גבוהים, ציפיות עצמיות גבוהות, תחרותיות, ביקורת עצמית וחשש מפני רִיק. דפוס תשובותיהם העלה תמונה פרפקציוניסטית, כלומר צורך לבצע דברים טוב יותר מאחרים, אחרת הם חשו נחותים לעומתם.


אלו שהגיבו בהקלה מהירה לטיפול אך לא שימרו את הישגיו סבלו מדיכאון מבוסס יחסים (Anaclitic). הם דירגו גבוה משפטים שתיארו הישענות על תמיכה ועידוד, וגם משפטים שתיארו חרדה מפני דחייה, אובדן, נטישה, פרידה, כעס ומחלוקת. דפוס תשובותיהם הראה שהם נוטים להגדיר את עצמם דרך ממד ה Self-Relatedness, מגלים צורך גדול באישור מאחרים ומייחסים חשיבות רבה למה שאנשים חושבים עליהם.


בלאט ועמיתיו הסיקו ששני סוגי הדיכאון, ״התוקף פנימה״ ו״התלותי״, קשורים לשני נתיבי התפתחות מרכזיים: Self-Definition ן Relatedness, המקיימים בינהם אינטראקציה במהלך ההתפתחות הנורמלית. כשהסביבה אינה מתאימה את עצמה לצרכי הטמפרמנט המולדים של הילד, עלולה להתרחש פגיעה ביכולת ההסתגלות שלו ולייצר צרכי קרבה מופרזים על חשבון התפתחותן של עצמאות (אוטונומיה) ונפרדות (אינדבידואציה). בנסיבות הפוכות, עלול להיווצר דגש מופרז על תהליכי הגדרה עצמית על חשבון ממדי היחסים, ההתקשרות והאינטימיות. הבדלים סובייקטיביים אלו הם שהשפיעו בצורה כה משמעותית על הסיכויים להצלחת הטיפול הפסיכולוגי בדיכאון.


כיצד משפיעים המשתנים הסובייקטיביים על סיכויי הצלחת הטיפול בדיכאון


לפי מקוויליאמס הגיוני לצפות שהסובלים מדיכאון מבוסס יחסים ישתפרו מיד בתחילת הטיפול, בגלל שהצורך המרכזי שלהם הוא ביחסים עצמם. כשאתה מרגיש ״אני לבד, אני זקוק לקשר״ וזוכה לקשר טיפולי מצבך משתפר מיד, לא משנה באיזו טכניקה טיפולית משתמש המטפל שלך ועל מה שניכם מדברים: עצם היחסים הם שמרפאים. אך המטופלים התלותיים לא שימרו את הישגיהם בתום הטיפול, ונסוגו חזרה לדיכאון עמו הגיעו: זאת בגלל שהם נזקקו ליחסים טיפוליים מתמשכים ועמוקים במיוחד כדי להפנים סוג של נוכחות פנימית תומכת. רק מתוך אובייקט פנימי מיטיב מופנם ניתן להתגבר על הצורך התלותי בהישענות על אובייקט חיצוני.


לעומתם, לסובלים מדיכאון מהסוג שתוקף פנימה לקח הרבה יותר זמן להשתפר בטיפול. במקרה שלהם הייתה חשיבות קריטית למה שאמר להם המטפל: כדי להתקדם אתם צריך היה להתמקד במתקפות העצמיות הלא מציאותיות שלהם. ניתן לעשות זאת באמצעות טכניקות טיפוליות מגוונות: לאתגר את אמונותיהם הבלתי רציונאליות, לעמת אותם עם קוגניציות פתולוגיות בלתי מודעות, או להביא בהדרגה למודעותם את ההתנסויות וההפנמות השונאות הלא מודעות שקיננו בתוכם. אם המטפל התעלם מהשנאה שלהם כלפי עצמם, הם התרשמו שהוא לא באמת קולט את מלוא חומרת מצבם. עם זאת, לאחר שצלחו את שלב החשדנות והזלזול במטפל ובטיפול והצליחו לבסס אמון, תוצאות הטיפול היו שינוי בעמדתם כלפי עצמם, והיו עמידות לאורך זמן.


מקוויליאמס מדגישה שהממדים הסובייקטיביים הם שקבעו את הסיכוי להשפיע באמצעות טיפול. שכן, עם המטופלים הדיכאוניים מתוך ביקורת ושנאה עצמית מופרזות אסור לגלות גישה תומכת, כי אז הם מרגישים שהצליחו לשטות במטפל ולכן הינם ״עליונים״ עליו, שמסוגל להיות נחמד לאנשים גרועים כמוהם.


לכן, במקום לתמוך בהם על המטפל לתקוף את החלק התוקף שבתוכם: מאיפה קיבלת את הרעיון הזה שאתה רע בצורה כל כך ייחודית?! כשהם נתקלים בהתקפה הם מרגישים שהם ראויים לה, ולכן הם מסוגלים להקשיב לה. מנגד, המטופלים שסובלים מדיכאון מתוך תלות ביחסים זקוקים לגישה טיפולית תומכת; אך כדי שלא יזדקקו לאספקה חיצונית אינסופית שלה, עליהם לחוות טיפול מעמיק ומתמשך שיאפשר הפנמה של דמות המטפל המיטיבה.


לדברי מקוויליאמס, המעבר לגישה הרפואית שמארגנת את בריאות הנפש לפי קטגוריות תיאוּרִיוֹת גרמה לאובדן המשתנים הסובייקטיביים באבחנה. לכן נעדרים ממנה ממדים כמו סבילות, ויסות או אסטרטגיות התמודדות והגנה. היא מדגישה שכותבי המהדורות האחרונות של ה-DSM מומנו ע״י חברות תרופות, ומי שממומן מושפע ע״י החשיבה של ממניו, חרף מקצועיותו. חברות התרופות מעוניינות לזהות מצבים נפשיים פתולוגיים מובחנים ומוגדרים שמתווים טיפול תרופתי ברור. הן נרתעות מנושאי אישיות מורכבים. כך הן גורמות לפישוט היתר של הבריאות הנפשית. כשמתבוננים רק בתכונות ברות צפייה אנו מרוקנים את הממד של העיבוד והמשמעות התוך-נפשיים, ומשלמים מחיר יקר של פרוגנוזות והתערבויות שגויות.


המקרה של לוביץ: חוויה סובייקטיבית מורכבת או ״קומורבידיות״


בחוכמת הבדיעבד קשה לקבוע האם הדיכאון בו לקה לכאורה לוביץ התאפיין בגוונים תלותיים או בביקורת ובשנאה עצמית: האקט ההרסני בו נקט מכוֵון יותר לשנאה, אך לא רק לשנאה שמופנית פנימה אלא גם לתוקפנות המופנית החוצה. שכֵּן, לפי הממצאים לוביץ תכנן מראש לפגוע גם באחרים, בנוסעיו וכנראה במעסיקיו. לכן נשאלת השאלה האם מלבד דיכאון צריך היה להשגיח בגוונים התנהגותיים וסובייקטיביים נוספים שאיפיינו את לוביץ. אבחון דסקרפטיבי מסַוֵוג אנשים לפי קטגוריות. במובן זה אם היה לוביץ מאובחן כ״חיובי״ גם בקטגוריות נוספות, הפסיכיאטריה הייתה מתארת ״קומורבידיות״, כלומר, קיום בו זמני של מספר הפרעות שאינן בהכרח קשורות זו לזו. האבחון הדינמי רואה זאת אחרת, ובודק את ההשפעות הדינמיות-אינטראקטיביות בין כוחות וחוויות נפשיות שונים במקום לראותם כבלתי קשורים זה לזה.


בהקשר זה, מעניינים דבריה של מקוויליאמס על האישיות האנטי-סוציאלית או הפסיכופטית. ה DSM מגדיר מהי הפרעת אישיות אנטיסוציאלית. בעבר כונתה ההפרעה פסיכופתיה, מונח שמתאר יותר חוויה פנימית סובייקטיבית של האדם, ולא את השפעת התנהגותו על אחרים. לעומת זאת, ה-DSM מתמקד בהשפעת התנהגות הפרט המאובחן כאנטי-סוציאלי על החברה.


לפי ה DSM, הלוקה בהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית מתאפיין בכישלון לעמוד בנורמות החברתיות ולכבד את החוק; הוא נוטה למרמה ולהונאה. בנוסף, לפי ה DSM הוא מגלה אימפולסיביות וקושי לתכנן קדימה. מקוויליאמס חולקת על קריטריון זה, שכן לא מעט אנשים אנטי-סוציאליים הם “טורפים” (“Predators”), שטווים תוכניות פעולה בקור רוח סבלני. קריטריון נוסף ב DSM הוא עצבנות ותוקפנות, שגם הוא לא תמיד קיים: יש פסיכופטים שחיים בשקט, וחורשים מזימות במסתור. למשל, אוספים בשקט מידע ברשת לצורך תכנון מעשיהם. עוד קריטריון הוא חוסר אכפתיות פזיז לגבי בטיחותם ושלומם של עצמו ושל אחרים. אכן, הפסיכופט אדיש לבטיחותם ולשלומם של אחרים, אך כן דואג לבטיחותו ולשלומו שלו. אם הוא פועל בניגוד לצרכי הביטחון שלו עצמו, נובע הדבר מאשליית ה״כל-יכולות״, הגנה שמאפיינת את הנוטים לפסיכופתיה. כנ״ל לגבי חוסר אחריות כלפי עצמו ואחרים. רק הקריטריון האחרון של היעדר חרטה מתייחס לחוויה הסובייקטיבית של הפסיכופת, ולדברי מקוויליאמס הוא נכנס להגדרת ההפרעה רק משום התעקשותם של פסיכותרפיסטים כנגד נציגי המגמה הדסקרפטיבית-חיצונית.


מה שנותר מחוץ להגדרת האנטי-סוציאליות ב-DSM הם הממדים של חוסר היכולת לאהוב או לסמפט, ההתייחסות לאנשים כאל אובייקטים וחפצים ולא כאל סובייקטים, וארגון הערכתם העצמית סביב תחושת הכוח, העליונות והיכולת לגבור על אחרים, לצד הסתמכותם על הגנת השליטה האומניפוטנטית, וחוסר יכולתם לבטא רגשות מלבד זעם וצרות עין.


מקוויליאמס אומרת שפרק האישיות האנטי-סוציאלית ב-DSM התבסס על נחקרים אסירים בבתי כלא. שלא במפתיע, נמצא שהתגובות שאיפיינו אותם שכיחות יותר בקרב עירוניים עניים. אכן, אנשים שמגיעים לכלא באים לרוב מרקע של קהילות עירוניות עניות. אך ההסתמכות על אסירים החמיצה קבוצה פסיכופטית חשובה ומשפיעה אותה מתארים החוקרים הייר ובביאק כ״נחשים בחליפות״: אנשים מתוחכמים שבאו מרקע נורמטיבי-אמיד, אשר פועלים להגברת כוחם ושליטתם מתוך אדישות לטובת האחרים.


ה״נחשים בחליפות״ מצוידים כבר מילדות באמצעים לחמוק מתשלום על מעשיהם: הוריהם מייצגים את ענייניהם מול בית הספר ודואגים להסיר אבחנות בעייתיות מהרקורד שלהם. בבגרותם הם נוסקים במעלה הפירמידה העסקית-תעסוקתית-פוליטית. בניגוד לאסירים מהרקע העני, נטיותיהם הפסיכופתיות עובדות בשבילם ולא נגדם. לכן, אבחון פסיכופתיה או אנטי-סוציאליות בהתבסס על תכונות הנִצפות החיצוניות שנמנות ב DSM מובילה לאבחנת יתר של אנטי-סוציאליות בקרב תרבויות עוני ובקרב תת-תרבויות של פשיעה, ומנגד, לתת-אבחון אצל אנשים שמשתייכים לרקע חזק יותר. כמו טייסים למשל.


במילים אחרות, ייתכן שמלבד חוויה דיכאונית התאפיינה אישיותו של לוביץ גם בגוונים אנטי-סוציאליים ובניואנסים נוספים אשר יכלו לאותת על מסוכנותו לעצמו ולאחרים.


אבחנה נפשית: קטגוריות תיאוּרִיוֹת מול תֵמוֹת דינמיות


מקוויליאמס מצביעה על הפספוס שנובע מאבחנות שמתבססות על תצפיות חיצוניות ללא אינפורמציה סובייקטיבית. לדבריה, החברה משלמת על כך מחיר כפול, הן בהתערבויות טיפוליות לא מותאמות למי שסובלים ממצוקה נפשית, והן בנזקים חיצוניים שגורמות לחברה הפתולוגיות הנפשיות. לדבריה, ניתן להבין את האישיות בצורה יעילה יותר במונחים של תֵמות, תהליכים ודפוסי התייחסות מאשר במונחים של תכונות סטאטיות וקפואות.


אחת הבעיות ב-DSM היא ההנחה שניתן לתאר אישיות במודל דו-קוטבי, לפיו אנשים הינם או גבוהים או נמוכים בטווח של תכונה מסוימת – ולא יכולים להיות גם וגם. למשל, תיאור האישיות הנרקסיסטית כמתאפיינת באמצעות תחושת גרנדיוזיות ועליונות. הניסיון הקליני מראה שאנשים מאורגנים סביב תמות, כלומר, שהם עסוקים בקונפליקט סביב נושא מסוים, במקום להתאפיין בתכונות קבועות כגון ״תחושת עליונות״. האישיות הנרקסיסטית אינה מתמקדת בתחושת העליונות, אלא במתח ובסתירה שבין עליונות ונחיתות, ובשימוש בעליונות כהגנה כנגד חווית הנחיתות.


המודל התיאורי-סטאטי אינו לוכד את הדינמיקה הזו. היכן תמקם אישיות נרקסיסטית על ציר או ממד ההערכה העצמית? גבוה או נמוך? האמת היא שהנרקסיסט ממוקם בו-זמנית הן על חלקו העליון של הטווח והן על חלקו התחתון. בקליניקה הטיפולית מוכרת תופעת הנרקסיסט השחצן, שעושה ״דבלואציה״ (מרוקן את הערך של עצמו ושל אחרים) ונסוג לתיעוב עצמי. מוכר גם האובססיבי-קומפולסיבי שעושה בלגאן עצום. או הסכיזואיד הנסוג שיש לו רגעי אינטימיות וקירבה.


לפי מקוויליאמס, השאלה אינה אם הפרט אינו ״עף על עצמו״ או מבויש; אם הוא מסודר או מבולגן; או אם הוא נמנע או מעורב. השאלה היא סביב איזו תמה פסיכולוגית הוא מאורגן: סביב האדרה עצמית למול השפלה, סביב שליטה מול חוסר שליטה, סביב מרחק מול קרבה. מבחינתו של הנרקסיסט, לסוגיות של סדר מול בלגן יש חשיבות משנית בלבד. מבחינת האובססיבי-קומפולסיבי נושאי קרבה מול ריחוק אינם מהותיים, ומבחינת הסכיזואיד שאלת ההאדרה מול בושה אינה משמעותית. כי בקליניקה, שנותנת מקום מרכזי לחוויה הסובייקטיבית, לא רואים אנשים שממוקמים על אחד מקצוות הטווח, אלא רואים לרוב רמות גבוהות בו זמנית בשני הקטבים של אותו טווח עצמו, סביבו מאורגנת החוויה הסובייקטיבית של האדם.


לכן, אדם פרנואידלי, שלפי ה-DSM מתואר כחשדן וחסר אמון, יכול לגלות בפועל גם אמון מופרז: ניתן להבין פרנואידלים טוב יותר כנתונים בעיסוק-יתר בתֵמַת האמון עצמה (״Trust״) ולא רק כממוקמים בקוטב חוסר האמון, מאחר והם נוטים לתחלופה ולתנודות בין חוסר אמון קיצוני לבין היעדר קיצוני של חשדנות, בהתאם להשפעות מצביות ופנימיות שונות.


טייסים עצובים: סכנת תת-אבחון וסכנת אבחון-היתר


אז מה ניתן ללמוד מהמקרה של אנדריאס לוביץ ומהמחקר שאיתר שכיחות של 12.6% של דיכאון בקרב טייסים פעילים? בוודאי ניתן ללמוד מכך שאנשים מרגישים, ואף מופעלים על ידי רגשות. שהתעלמות מהמרכיב הרגשי עלולה לעלות ביוקר. ניתן ללמוד גם שטייסים הם בני אדם, כי מחקרים אחרונים מראים שכשמונים אחוז מבני האדם בעולם חשופים בשלב כלשהו בחייהם למצב של דיכאון. אך השכיחויות הגבוהות של הדיכאון מלמדות שכדי להבין ולנבא את השלכותיו אין להסתפק בקטגוריה הכללית של דיכאון, אלא יש להתייחס בכבוד להבדלים הבינאישיים ולמשתנים הסובייקטיביים. נתונים קטגוריאליים חיצוניים הם ריקים מתוכן כשאין מחויבות עמוקה למשמעותם המוּרְכֵּבֵת בתוך חֳוַוַייתוֹ של הפרט.


ללא ספק, אדם שמדווח על הפחתת עניין ואנרגיה, עם דכדוך וחוסר תקווה, המלווים בקשיי שינה ואכילה, סובל ממצוקה. השאלון במחקר מהרווארד מולא באופן אנונימי. לכן כנראה שהטייסים שמילאו אותו מסרו תשובות כנות יותר מאשר לו היו מדווחים ישירות למעסיקיהם על הרגשתם. במצב זה סביר להניח שהיו נוטים לצייר תמונה חיובית יותר, מחשש לפגיעה במעמד ובפרנסה שלהם. לכן המחקר מצביע על תת-איתור של מצוקה נפשית בקרב טייסים.


מנגד, לא כל טייס שחווה דיכאון מהווה סכנה לעצמו ולנוסעיו. כדי לאתר מסוכנות בקרב טייסים (או אצל אנשים בכלל) נדרשים היכרות ומעקב מעמיקים. תמונה אחת היא כשהדיכאון לובש גוון סובייקטיבי של ביקורת עצמית נשכנית המלווה בחוסר אמפטיה לסבל האחר ובתחושות של גרנדיוזיות ועליונות המלווה בנפילות לחוויית ריק ונחיתות. תמונה אחרת היא של דיכאון המלווה בגוונים תלותיים, עם צורך באישור מהזולת וכמיהה לקרבה וליחסים.


בנוסף, הדינמיקה הנפשית הסובייקטיבית משולבת גם בהשפעות חיצוניות. אדם נואש, ללא קשרים משמעותיים שמתמודד עם סכנת פגיעה בראייה, מסוכן יותר ממי שסובל מדיכאון חולף ונתון בקשר מסור ומחייב עם הפרטנר שלו, ילדיו ויקיריו. כדי להכיר את מצב העובדים בצורה עמוקה יותר, נדרשים יחסי עבודה מעמיקים הרבה יותר מאשר שיבוצם בלוח המשימות וממעקב חיצוני-שטחי ברמת היציאה לידי חובה.


הסתפקות בממצא שאחוז ניכר מהטייסים, ואחוז ניכר עוד יותר מהאנושות סובל מדיכאון, היא בעצם לומר שום דבר. כדי להתאים מענה אופרציונלי לאבחנות נפשיות נדרש הרבה יותר מאיתור קטגוריאלי חיצוני של דיכאון לפי ה-DSM. בתחום משאבי האנוש כמו גם בתחום בריאות הנפש, קיים מתח בין טובת הארגון לבין טובת הפרט. בטווח הקצר, טיפולי פסיכותרפיה מתמשכים בבעיות נפשיות מורכבות יקרים יותר מטיפול נקודתי תרופתי ומהתערבות מבוססת-מחקר ממוקדת. בדומה, התאמה עמוקה וקשובה לצרכי עובדים ולמצבם כרוכה במשאבים ובעלויות, שנחסכים בטווח המיידי במודל העסקה מנוכר ומבוסס רווח.


המקרה של לוביץ מעורר שאלה מה היה קורה לו היו מעסיקיו ערים בצורה עמוקה יותר למניעיו ולצרכיו, בשלב הקבלה לעבודה וגם לאחר שכבר שימש כטייס מן המניין. ייתכן שהיו קולטים איתותים של דיכאון ואולי גם גוונים של אדישות לטובת האחר ולבטיחותו, חוסר יכולת לאמפטיה, נצלנות, תנודות בין עליונות לנחיתות והתרשמות שהוא כה כועס ונואש עד שאין לו מה להפסיד. הפסיכולוגיה הארגונית-תעסוקתית גורסת שגודל ההשקעה במיון ובמעקב אחר עובדים צריך להיות שקול לגודל הנזק שעובדים אלו יוכלו לגרום בתפקידם, ולא רק לתועלת שמצופה מהם.


הגישה המדעית מבוססת הראיות, שדורשת ממטפלי בריאות הנפש ולחילופין ממנהלי עובדים לכסות את עצמם באמצעות מאמץ מינימלי וחיצוני לאיתור מצבו הרגשי של הפרט, עלולה להתגלות כגישה מיתממת ומנוכרת, אשר מסתפקת בממצאים חיצוניים נקודתיים ושטחיים שבעצם אינם אומרים דבר, ומציעה מענים חיצוניים שאינם משפיעים לעומק, ולכל היותר ״מכסים״ את בעלי התפקידים שאחראים על האבחון והטיפול. קבלת החלטות איכותיות בתחום הטיפול הנפשי כמו גם בתחום משאבי האנוש דורשת התמסרות, אתיקה, עם כבוד לתהליך במקום ציפיה לתוצאות מהירות וזולות. היא דורשת אנושיות ושפע של הגיון בריא. נראה כי לאורך זמן, חשיבה עמוקה וארוכת טווח בתחום הטיפול הנפשי ובתחום משאבי האנוש כאחת, זולה ויעילה יותר לַפְּרט ולחֵברה חרף עלותה היקרה יחסית בטווח הקצר.


09-7404851 

054-6404851