השינוי ההיסטורי ב – DSM: מבסיס פסיכולוגי נרחב למדריך מבוסס תסמינים
ה – DSM הוא המדריך הסטטיסטי והדיאגנוסטי לסיווג הפרעות נפשיות בהוצאת איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי. שתי המהדורות הראשונות שלו יצאו בשנות החמישים והששים, והתבססו על מחקר והסברים פסיכואנליטיים ופסיכיאטריים. המהדורה השלישית שיצאה ב 1980 סימנה תפנית חדה: ממנה החל ה DSM להתבסס על קריטריונים ברי תצפית חיצונית והתרחק מהמשגה ומתיאור של החוויה הנפשית הסובייקטיבית.
הנגשת ה – DSM לאוכלוסיות מקצועיות מגוונות
מ- 1980 ואילך, ה – DSM מתאר בשפה פשוטה את ההפרעות הנפשיות, באמצעות אשכולות תסמינים פשוטים לצפייה. מי שעונה לקריטריונים שנבחרו כמגדירים הפרעה, מאובחן כלוקה בה. ה - DSM מונגש לרופאים, לאחיות ולפסיכותרפיסטים מגישות שונות, לחוקרים ולמדענים, לבירוקרטים של מערכת הבריאות וגם לציבור הרחב. לכן הוא מאפשר לקיים שפה משותפת פשוטה בתחום בריאות הנפש ולשפר נתוני מהימנות ותוקף מחקריים. חוקרים מתחומי הטיפול התרופתי והפסיכולוגי מתאימים טיפולים להפרעות השונות על בסיס מחקר אמפירי ואלו מוצעים כחלק מהפרוטוקול הטיפולי המוכח מחקרית להפרעות אלו.
המחיר: זניחתה של הסובייקטיביות במערכות בריאות הנפש
השפה המשותפת הפשוטה של ה - DSM גובה מחיר כבד: משנות השמונים ואילך עולם בריאות הנפש הממוסד זנח כמעט לחלוטין את הממד הסובייקטיבי של המתמודדים עם מצוקה רגשית וחולי נפשי. כדי לזכות בטיפול נדרשים המתמודדים לענות על קריטריונים התנהגותיים שנמצאו כמגדירים הפרעות שונות, בלי קשר לחוויה הרגשית שלהם, לאיכות הוויסות הרגשי שלהם, למנגנוני ההגנה בהם הם משתמשים, לאופי ולאישיות שלהם ולסבל הסובייקטיבי שהם חווים. מערכות בריאות הנפש שמסתמכות על גישה זו מתעלמות מיותר ממאה שנות מחקר, טיפול והמשגה תיאורטית פסיכולוגיים ופסיכואנליטיים. במדינות המערב ובארצות הברית בפרט, הגישה הדסקרפטיבית שולטת כיום במערכות בריאות הנפש. בארץ היא הפכה לבסיס היחיד לאבחון ולטיפול רגשיים מאז הרפורמה בבריאות הנפש ביולי 2015.
האבחון הנפשי לפי ה - PDM
ב 2006 פרסמו לראשונה ארגונים פסיכואנליטיים ופסיכולוגיים מובילים בארה״ב את ה PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual, מדריך לאבחון פסיכודינמי), עם מהדורה מחודשת ב 2016. ה – PDM מציע אבחון נפשי בפרספקטיבה פסיכודינמית, תוך הדגשת התיאור הסובייקטיבי והרקע הנפשי לחוויה האופיינית לאבחנות השונות. ה – PDM מבסס את האבחנות הנפשיות על החוויה האינדבידואלית הייחודית של מבנה האישיות ושל טיפוסי אישיות, תוך התייחסות לסובייקטיביות של המטופל ולחוויות שיוצרת נוכחותו במטפל (כלומר, ל״העברה״ ול״העברה הנגדית״ בטיפול). כותבי ה PDM רואים בו גורם משלים ל DSM ולא אלטרנטיבה עבורו. לכן, הוא מציע פורמולציה דינמית בהתאם לרמות תפקוד נפשיות ולטיפוסי אישיות לפי ההמשגה הפסיכואנליטית, ובהתאם לאבחנות מרכזיות ב - DSM.
מחקרים מראים שטיפול באבחנות צרות אינו מוביל לתוצאות משמעותיות
כותבי ה PDM מציינים שמחקרים רבים מראים שקשר טיפולי מושפע מהיבטים רבים של המוח והנפש (ה – Mind), אשר פועלים בצורה משולבת. לפיכך, כדי לנבא תוצאות טיפול חשוב להביא בחשבון את מורכבות המוח, הנפש והקשר הטיפולי. זאת לעומת גישות ממוקדות מדי וחד-ממדיות. למשל, ב 2004 הראה Westen שטיפולים אשר מתמקדים באבחנה סימפטומטית צרה אינם מצליחים לשמר תוצאות לאורך זמן. גם מחקריו של פונגימראים זאת.
הרציונל ל - PDM לפי ההקדמה
כדי לנסות להקיף בצורה מלאה אך ממוקדת את מלוא המורכבות שמשפיעה על הצלחת הקשר הטיפולי, ה - PDM מתמקד בשלושה היבטים:
1. תפקוד אישיותי בריא למול תפקוד אישיותי מופרע.
2. תיאור פרופילים אינדוידואליים של תפקוד נפשי לרבות היכולת להשתמש בפונקציות נפשיות חשובות. בין היתר נסקרים דפוסי חוויה וביטוי של רגשות, התמודדות עם לחץ וחרדה, היכולת לתובנה ולאינטרוספקציה רגשית והתנהגותית או היכולת לשיפוט מוסרי.
3. תיאור דינמי של דפוסי תסמינים שכיחים ב – DSM.
האם היעדר חולי נפשי הוא משמעותה של הבריאות הנפשית?
הפסיכואנליטיקאי ד.ו. ויניקוט כותב בספר ״משחק ומציאות״ ״אנו אומרים שאדם בריא כאשר ההגנות הנפשיות שלו אינן נוקשות וכיוצא בזה. אבל רק לעיתים רחוקות אנו מגיעים לנקודה ממנה נוכל להתחיל לתאר מהם החיים, בנפרד מהמחלה, או מהו מצב של היעדר מחלה... חשוב עד מאוד שנכיר בגלוי בכך שהיעדר מחלה פסיכונוירוטית הוא אולי בריאות, אבל אין הוא חיים״ (עמ׳ 117 -118). כאן הוא ממשיך ומתאר פונקציות נפשיות שחיוניות למבנה נפשי בריא.
כדי להבין את החולי הנפשי יש להבין את הבריאות הנפשית
הבנת ההפרעות לבריאות הנפשית דורשת להבין קודם כל את תהליכי הבריאות הנפשית. בריאות נפשית משמעה אינו רק היעדרם של תסמינים ברי תצפית, אלא תפקודו הנפשי הכולל של האדם. זאת לרבות יכולתו לעמוד במערכות יחסים, העומק הרגשי שלו, טווח רגשותיו ויכולתו לווסת אותם, יכולות ההתמודדות שלו, והיכולת הרפלקטיבית שלו. כשם שבריאות קרדיאלית אינה מוגדרת רק על ידי היעדרם של כאבים בחזה, אומרים הכותבים, כך בריאות נפשית כרוכה בטווח המלא של היכולות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות של האדם. כשמנסים לסווג חוסרים בבריאות הנפשית, יש להתייחס למגבלות ולחוסרים ביכולות הנפשיות החשובות, גם אם לכאורה אינן מהוות מקור גלוי לכאב, לסבל ולקשיים שנצפים לעין.
קשה להבין הפרעה נפשית מחוץ לקונטקסט האדם השלם
לדוגמה, כותבים במבוא, כשאדם מאובחן לפי ה DSM כסובל מהפרעת חרדה, האבחון הדסקרפטיבי – פנומנולוגי עליו מתבסס ה DSM יעסוק למשל במשך האפיזודות החרדתיות ובתדירותן. לעומת זאת, כותבי ה PDM סבורים שחשוב הרבה יותר להתייחס לקשיים ביכולות עדינות, מפושטות ונזילות לכאורה כמו למשל היכולת לתפוס רמזים חברתיים, שהיעדרה פוגע באופן גורף ביחסים, בחשיבה ובדימוי העצמי, ועלול לכן להוות מקור משמעותי לחרדה.
תופעת פישוט היתר (Over Simplification) של הבריאות הנפשית
כאמור, משנות השמונים של המאה הקודמת רפואת הנפש נוטה להגדיר בעיות נפשיות בעיקר על סמך תכונות, התנהגויות ותסמינים (סימפטומים) ברי צפייה, מבלי להתייחס לתפקוד האישיותי הכולל וליכולת ההסתגלות של האדם. זאת חרף הוכחות מחקריות עשירות מתחומי הנוירולוגיה, ההתפתחות והפסיכולוגיה לכך שגם בריאות נפשית וגם חולי נפשי (פסיכופתולוגיה) כרוכים בהרבה אפיונים עדינים כמו סבילות לרגשות (affects), יכולת נאותה לווסת ולבטא אותם, אסטרטגיות התמודדות והגנה, היכולת להבין את עצמך ואת הזולת, איכות היחסים ועוד. בניסיון לפתח בסיס אמפירי נגיש לאבחנה ולטיפול הלך שדה בריאות הנפש והצר בעשורים האחרונים את הפרספקטיבה שלו, באמצעות התבססות הולכת וגוברת על אשכולות של תסמינים פשוטים. זאת כדי להשיג מהימנות אמפירית של התיאור האבחנתי, ותקפות אמפירית של ההתערבות הטיפולית.
תהליך הרידוד של המערכות והשיח בעולם בריאות הנפש
הרצון להשיג תוקף אמפירי הוביל לנטיות של הדגשת יתר של הוכחות מחקריות ושל תצפיות בטווח צר מדי. כתוצאה מכך, דעכה חשיבותו של הסיווג המורכב של הבריאות הנפשית וההפרעות לה לפי טבע היווצרותן (האטיולוגיה הפסיכופתולוגית).
לפי כותבי ה PDM, ניתן לחקור אטיולוגיה (הסיבות להפרעה), פרוגנוזה, מניעה וטיפול של פסיכופתולוגיה רק מתוך תיאור והתחקות מדויקים של הדפוסים שהובילו אליה. למול המחקרים הצרים שבודקים קשר בין שני נתונים בודדים, מזכירים כותבי המדריך שפריצות דרך ותגליות מדעיות מתחילות לרוב מניתוח תיאורי מקרה (Case Studies).
שחזור אותם המחקרים מייצר מעגל סגור במקום פריצת דרך
ככל שהגדרת הממצאים המדעיים הולכת ונעשית צרה כדי להקל על עריכת מחקרים ושחזורם (כלומר על תיקוף שלהם באמצעות רפליקציה), כך הולכים המחקרים וחוזרים על עצמם ויוצרים מעגל סגור נוקשה של חיפוש מתחת לאותו הפנס. כשמנסים לפתור את אותה בעיה באותה דרך שוב ושוב, לא לומדים מהניסיון. כך, אומרים הכותבים, גוברת הנטייה לשחזר על הרצון לשפר. הם מתריעים שחזרה על אותם המחקרים שמתבססים על אותן הנחות מוצא מקובעות ואותם הנתונים החלקיים, מפקירה את שדה בריאות הנפש לפרספקטיבה מחקרית צרה וחסרה, במקום להתבסס על שילוב של מחקר עם תצפיות עומק קליניות שיטתיות.
קומורבידיות או מורכבות אנושית?
לדברי כותבי ה PDM, מדריכי הסיווג הפסיכיאטריים (ה – DSM וה - CDI) מגדירים הפרעות לפי קיומם של 6 או 4 מבין הסימפטומים שקושרו סטטיסטית כשייכים להפרעה נפשית ספציפית. לכן, ה – DSM וה – CDI כופים הפרדה מלאכותית בין מצבים נפשיים שלעיתים תכופות קשורים סיבתית ודינמית זה בזה, ואינם מהווים מצבים נפרדים ובלתי תלויים כלל. ה -DSM וה – CDI רואים בנוכחותן הבו-זמנית של ״כמה הפרעות שונות״ מצב מקרי, ומכנים זאת ״קומורבידיות״.
מי צריך להתאים את עצמו למי: התופעות לשיטת הסיווג, או שיטת הסיווג לתופעות
פעמים רבות ההחלטה איזה אשכול סימפטומים יזוהה כהפרעה נפשית מצויה בידי ועדה, שפוסקת אלו מן המחקרים מקובלים עליה יותר ופחות. כך, סבל נפשי מורכב שמתאפיין במטריצה סבוכה של השפעות דינמיות הדדיות שניתן לעמוד עליהן רק באמצעות תצפית קלינית עמוקה, מזוהה בשיטה הדסקרפטיבית כמספר הפרעות נפרדות, שההחלטה (השרירותית לעיתים) על קיומה של כל אחת מהן כהפרעה נפרדת התקבלה בידי ועדה. מנגד, כותבי ה – PDM סבורים שצריך להתאים את שיטות התיאור והסיווג לתופעות ולא ההיפך. כלומר, לדעתם אסור לאלץ את התופעות הנפשיות להתאים את עצמן לשיטות הסיווג הסטטיסטית.
לכידתה של המורכבות הקלינית מול השגתם של מהימנות ותקפות מחקריים
לדברי כותבי ה – PDM קיים מתח בריא בין הצורך בהבנה פונקציונלית ולכידת המורכבות הקלינית החמקמקה, לבין פיתוח קריטריונים ברי שפיטה מהימנה לאבחון ולטיפול. כשפציינט פונה לטיפול, הערכת מצבו וצרכיו והתאמת הטיפול שמוצע לו, נשענים על דיווחיו אודות מחשבותיו, רגשותיו והתנהגויותיו. אנשי בריאות הנפש עוסקים בעולם הסובייקטיבי החמקמק, וכדי להתאים את הטיפול לחיי הנפש שלו, נדרש תיאור מלא שלהם עם שילוב בין הבנתם העמוקה, לבין הסיווג הסטטיסטי של התסמינים שלו. לכך מכוון מדריך ה – PDM.
פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים: קלינאים או טכנאים?
מאז הרפורמה בבריאות הנפש בישראל מיולי 2015, המדינה מקצה זכאות לטיפולים נפשיים באמצעות האחריות הביטוחית של קופות החולים רק למי שאובחן בהפרעה נפשית והתנהגותית (״קוד F״), ולא למי שסובל ממצב חיים שגורם לו למצוקה רגשית משמעותית (״קוד Z״). כותבי ה – PDM מתארים את השינוי הדומה שחל בעשורים הקודמים באחריות של חברות הביטוח בתחום בריאות הנפש בארה״ב. לדבריהם, המעבר להתבססות על הפרעות ברות תצפית והתאמתם של טיפולים שמתבססים על מנואל קבוע שהוכח מחקרית כיעיל להפחתת התסמינים בהפרעות ספציפיות, הפכה את המטפלים מקלינאים לטכנאים.
אוטומטיזציית הטיפולים הנפשיים
מאז השינוי, לדבריהם, במקום שמטפלים יתייחסו למורכבותו של האדם שחוֹוֵה את הסימפטומים ולמורכבות של היחסים הטיפוליים עמו, הם פשוט פועלים לפי מנואל (מדריך) שיטתי שמכוון להסרת התסמינים הללו. כל מי שאובחן כסובל מהפרעה מסוימת, יטופל לפי אותו מנואל, בלי קשר לסובייקט האינדוידואלי. במצב זה, כותבים המחברים, תוצאות הטיפול הן קצרות טווח, ושיעורי התפוגה שלהן גבוהים. בניתוח מחקרים (מטאנליסיס) משנת 2004 (westen) נימצא ששיפור סימפטומטי (של הסרת תסמינים) לרוב לא שרד ולא התמיד לאורך זמן. מנגד, תוצאות טיפול פסיכותרפויטי עמוק שהביא להתפתחותן של יכולות פסיכולוגיות כמו העמקת טווח היחסים, הרגשות ומנגנוני ההתמודדות, נשמר לרוב לאורך זמן ואף הוביל לשינוי התפתחותי מתמיד.
טיפול מבוסס מנואל מול פסיכותרפיה דינמית שמותאמת לצרכיו האינדבידואליים של המטופל
כותבי ה PDM מזכירים שמחקרים מראים כי טיב היחסים הטיפוליים מנבא טוב יותר את תוצאות הטיפול מאשר שיטת הטיפול. ממדים כמו איכות הברית הטיפולית, תופעת ההעברה וההעברה הנגדית ביחסים הטיפוליים והתכונות הקבועות של המטפל ושל המטופל, משפיעים הרבה יותר מאשר שיטת הטיפול. לדבריהם, מטפלים דינמיים נוטים להקדיש תשומת לב רבה לטיב היחסים הטיפוליים, לדפוסים הבינאישיים, לרגשות, לאסטרטגיות ההתמודדות ולמדדים נוספים של תהליכים מנטליים. בעוד שמדדים אלו לא נחקרו מספיק בפני עצמם, הרי שהשפעתם העמוקה, הנרחבת וארוכת הטווח של טיפולים דינמיים בכללותם הוכחה במחקרים רבים ובסקירות מאטא-אנליזה רבות.
צילום מצב עכשווי מול התבוננות על המטופל בקונטקסט ההיסטורי שלו
בעוד שה – DSM וה – PDM מתמקדים בסימפטומים העכשוויים, הפסיכואנליזה והפסיכולוגיה העמוקות מחשיבות את תפקודו הכולל והשלם של הפרט. ההיסטוריה האישית של המטופל מהווה חלק חשוב מהחוויה שלו ומשפיעה על טווח רגשותיו ומחשבותיו. מחקרים מראים שחשיפה לאירועים מערערים בילדות, קשורה לתחלואה גופנית ורגשית בבגרות, אשר נמצאה כקשורה גם למחשבות ולרגשות המורכבים בהם השתמשו אנשים כדי להתמודד עם החוויות הקשות שעברו בילדותם. עם זאת, לדעת הכותבים, הניסיון להבין מה עומד בשורש הבעיות הנפשיות מציב את האבחנה והטיפול הדינמיים מול שתי בעיות מהותיות:
בעיה ראשונה: ריבוי התיאוריות הדינמיות הוביל למחלוקות ופחות לקונצנזוס
לדברי הכותבים, בניסיון ללכוד את מלוא ההיקף, הטווח והמורכבות של החוויה האנושית, נוצרו תיאוריות פסיכואנליטיות רבות שהציעו מטפורות שונות. התיאוריות הללו מתחרות אלו באלו והציתו לדבריהם יותר מחלוקות מהסכמות.
בעיה שניה: הקושי להבחיו בין מבנים ספקולטיביים לבין תופעות ברות תצפית
לדברי הכותבים, בעוד שהמסורת של הפסיכיאטריה הדסקרפטיבית נוטה לייצר קטגוריות של הפרעות המבוססות על אשכולות סימפטומים שקשה לתת להם הסבר, המסורת הפסיכואנליטית נוטה לייצר הסברים תיאורטיים ומופשטים שקשה לכמת אותם. עם זאת, במילניום החדש, לאחר שפותחו מודלים אמפיריים לכימות ולניתוח של תופעות נפשיות מורכבות, הפסיכולוגיה העמוקה יכולה כבר להציע קריטריונים אופרציונליים (ברי ביצוע) ברורים להערכת מצבים חברתיים ורגשיים.
מטרת ה PDM
ה – PDM מנסה לאפיין את מלוא הטווח של התפקוד המנטלי. הוא מנסה להביא בחשבון גם הסברים מתוך התיאוריות הפסיכודינמיות לסיבות להפרעות הנפשיות, וגם הסברים ותיאורים מחקריים. הוא משתמש בגישה רב-ממדית לתיאור מורכבות תפקודו הכולל של המטופל ודרכי ההתערבות הטיפוליות. הוא פותח בסיווג קשת דפוסי האישיות וההפרעות, ממשיך לפרופיל התפקוד הנפשי באמצעותו ניתן לאפיין את יכולותיו המנטליות של המטופל, ולבסוף מתאר דפוסי תסמינים מבוססי מחקר בדגש על החוויה הסובייקטיבית של המטופל שמתאפיין בדפוסים אלו.
שלושת צירי ה - PDM:
1. ציר P – דפוסי אישיות והפרעות
ציר P מתייחס למיקומו הכללי של הפרט ברצף שבין תפקוד בריא לבין תפקוד מופרע יותר, ולדרכים שמאפיינות את ארגון התפקוד המנטלי שלו ואת דרכו להיות מעורב בעולם. זהו הציר הראשון מכיוון שהכותבים מדגישים כי מחקרים הראו שלא ניתן להבין ולטפל בתסמינים מבלי להבין את חייו הנפשיים של מי שסובל מהם. לדוגמה, מצב רוח מדוכא יכול להתבטא באופנים רבים: אדם שנוטה להיות חרד מפני יחסים ונמנע מלחוות ומלבטא את רוב הרגשות חווה מצב רוח מדוכא בצורה שונה מאשר אדם שנוטה למעורבות מלאה במערכות יחסים ובחווייתם של רגשות בחייו. לכןֿ, אומרים הכותבים, למעשה אין בנמצא ייצוג קליני בודד של התופעה שבודדה באופן מלאכותי וכונתה ״דיכאון״.
2. ציר M – תפקוד מנטלי
ציר זה מפרט את היכולות שתורמות לאישיות ולרמה הכוללת של הבריאות או הפתולוגיה הפסיכולוגית. בין השאר נסקרות בו יכולות כמו עיבוד מידע, ויסות רגשי, יצירת יחסים ושימורם, האופן בו רגשות נחווים, מאורגנים ומבוטאים, האופן בו חוויות מיוצגות, מובחנות זו מזו ומצויות באינטגרציה בינהן, היכולת להשתמש באסטרטגיות התמודדות והגנה, היכולת להתבוננות עצמית והתבוננות בזולת, והיכולת ליצור סטנדרטים פנימיים.
3. ציר S – סימפטומים והתעניינויות מבוטאים וגלויים
כאן נסקרות שורת הפרעות מרכזיות ב DSM לפי המצבים הרגשיים, התהליכים הרגשיים, החוויות הסומטיות ודפוסי היחסים השכיחים בקליניקה של האבחנה. ממד זה מתאר את החוויה האישית שמאפיינת את מי שמציג את דפוס התסמינים עליו מתבססת האבחנה הפסיכיאטרית. לדעת הכותבים, יש להבין את דפוס התסמינים בקונטקסט של אישיות האדם ותפקודו הנפשי.
הכותבים סבורים ששלושת הצירים מאפשרים אבחון נפשי לפי גישה רב-ממדית, המספקת דרך שיטתית לתיאור מטופלים באופן שמדייק את מורכבותם ותורם לתכנון טיפול שיתאים להם.
