• יעלה ורטהיים

מה בטיפול הפסיכולוגי מביא לשינוי?

(בהמשך למאמר בן שני חלקים שפרסמתי באתר ״פסיכולוגיה עברית״, קישורים למטה)


כששוקלים פנייה לטיפול מתעוררת השאלה האם הוא בכלל עוזר ואם כן אז איך. בעצם, מה בטיפול מביא לשינוי ולהתקדמות?


יכולות להתעורר שאלות נוספות: האם במהלך הטיפול נכון להתמקד רק בבעיה שגרמה לפנות אליו? למשל, אם פונים לטיפול בגלל חרדה שמתעוררת במחיצת עמיתים לעבודה ומתבטאת למשל בקושי לדבר בישיבות – האם מוטב לעסוק רק בזה, או האם חשוב לתת מקום גם לדברים שמעבר לבעיה הזו? למשל, לקשר שבין המטפל והמטופל ולהיכרות ההדדית שנרקמת בינהם לאורך הטיפול. במילים אחרות, האם מרכיבי הקשר, הרגש והיחסים שבין המטפל לבין המטופל חשובים ומהותיים להצלחת הטיפול?



שאלה נוספת שקשורה לכך היא האם הטיפול בא להעלים ולסלק דברים מיותרים, או שמטרתו לאפשר התפתחות וצמיחה של דברים חסרים. למשל, לפתח בהדרגה יכולת לשאת מתח וחרדה, או יכולת להיות בקשר מיטיב ומזין עם אנשים אחרים.


בעיני פסיכולוגים ומטפלים רבים ואני בתוכם, תהליך טיפולי טוב ומשמעותי מוביל בהדרגה להתפתחותם של מבנים נפשיים בשלים יותר. מבנים אלו מאפשרים בהדרגה להכיר ברגשות כואבים שקיימים בתוך כולנו כחלק מעצם היותנו אנושיים. תהליכי התפתחות והבשלה נפשיים מאפשרים לנו לשאת רגשות כואבים ומפחידים מבלי להיות שרויים במצוקה מתמדת. כשקשה לנו להכיר ברגשות חרדה וכאב אנו משתמשים במנגנוני הגנה כדי להרחיק אותם מאתנו. כתוצאה מכך, אותם רגשות מתבטאים בדרכים עקלקלות ועקיפות ומבצבצים דרך תסמינים נטולי הגיון. למשל, הם מתחפשים לחרדה מפני מצבים תמימים כגון פחד מפני חללים סגורים או מפני מפגשים בעבודה. הם יכולים גם להתפתח להתנהגויות חוזרות ונשנות נטולות תכלית, כמו צורך לחזור על טקסים חסרי משמעות.


הקשר בין המטפל למטופל ודרכם המשותפת בטיפול משפיעים בצורה מהותית על תוצאות התהליך, ואף מהווים את ליבתו. למעשה הם המכשיר העיקרי שמאפשר לטיפול להיות משמעותי ומוצלח. על פי ההיגיון החיצוני ניתן היה לכאורה לדלג על השקעה מתמשכת של זמן ומשאבים רגשיים וכלכליים ולחתור היישר לעיקר, כלומר לסילוק הדבר שהפריע, שהיווה את הסיבה לפנייה לטיפול. כלומר, להסתפק בהתערבויות טיפוליות מכוונות וממוקדות, כאלו שמשיאות את העצה הנכונה או מציעות את ה׳טיפ׳ אולטימטיבי. למשל, להציג המלצות מה לעשות כדי לסלק ולמגר את החרדה מפני מצבים שמלחיצים חברתית בעבודה. אך האם עצות פרקטיות או עידוד ותמיכה בסגנון ״אתם מסוגלים לעשות זאת!״ יכולים לשנות דפוסי התייחסות, חשיבה ורגש שהתבססו והעמיקו לאורך שנים?


למשל, אם במשך שנים למדנו לזהות סיטואציה של דיבור ליד אנשים רבים כמצב מפחיד ומאיים – האם רק בגלל שמטפל אמר לנו שזה בעצם לא מפחיד בכלל - אנחנו פשוט נפסיק לפחד? האם פחד שנצבר והתעצב במשך שנים יתפוגג לו בקלות רק כי אדם שאיננו מכירים אמר לנו להפסיק לפחד? ואולי צריך להכיר את המטפל ולתת לו מקום משמעותי במשק הרגשי שלנו כדי שמסריו יהפכו למשמעותיים עבורנו?


בנוסף, חשוב לשאול מדוע פיתחנו מלכתחילה את הבעיה שגרמה לנו לחפש טיפול. כשמדובר בחרדה חברתית, למשל, ייתכן שביסודה עומד קושי בסיסי לזהות ולפענח רמזים תקשורתיים. הקושי לפענח רמזים רגשיים של אנשים אחרים מייצר חרדה עמומה שעוטפת את האדם במגוון מצבים שחוצים את תפקודיו השונים. הוא יכול להוביל לחרדה חברתית ומעבר לה, לחרדה עמומה כללית שמחלחלת לחוויה שלנו ועוטפת אותנו בתחושה שאיננו מבינים באמת מה קורה בעולם שסובב אותנו, ״מי נגד מי״. ואז, בכל פעם שאנו מצויים בסביבה שבה עלינו להפגין יכולת ושליטה במחיצת אנשים רבים כמו למשל בישיבה בעבודה, אנו מרגישים כאילו נקלענו לארץ זרה. במובן זה החרדה שלנו לצד עמיתים לעבודה איננה שרירותית, יש לה הקשר וקונטקסט. מכאן אפשר לתהות מנין הקושי שלנו להבין תקשורת שמעבר לביטוי המילולי הישיר. חלק מההתבוננות על טיב ההבנה הבינאישית שלנו מתרחשת בתוך החוויה ההדדית בחדר הטיפול.


״בריאות נפשית״ איננה רק מצב של היעדר תסמינים. יתרה מכך, אותם תסמינים כמו ״חרדה״ או ״דיכאון״ נחווים בצורה אינדיווידואלית וייחודית על ידי אנשים שונים, ולכן לא הגיוני לטפל בכולם באותה צורה ובאותן עצות. בריאות נפשית קשורה יותר לתפקוד הנפשי הכולל ולמלוא טווח היכולות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות. לכן, במצבי חרדה או דיכאון, לדוגמה, פחות חשוב להתעניין כמה זמן הן אורכות ומהי תדירותן, ולעומת זאת, חשוב להכיר לעומק חוסרים ביכולות הנפשיות, בתפקוד האישיותי וברמת ההסתגלות הכוללת, כמו למשל בדוגמה שהתמקדה ביכולתנו להבין מצבים חברתיים.


חוסרים ביכולות נפשיות דוגמת סבילות, וויסות או אסטרטגיות התמודדות והגנה עלולים לערער ולהוביל לתסמינים של חרדה, דיכדוך או הימנעות חברתית. סילוק התסמין איננו מספיק. תחת זאת, חשוב יותר לבסס את הפונקציות הנפשיות שלא התפתחו והבשילו דיין. דבר זה אינו ניתן לביצוע בתהליך של ״זבנג וגמרנו״. כשאנו נדרשים לתהליך של התפתחות רגשית שימנע מהמצוקה הנפשית לעצור אותנו מלעמוד במשימות ובחובות שלנו ומלממש את הפוטנציאל שלנו, אין קיצורי דרך. ״קיצורי דרך טיפוליים״ הם סיסמאות ריקות מתוכן שמתכתבות עם המשאלה לעבור ״מהפך״ או לעשות “make over” נטול מאמץ ומכאוב. שמישהו יעשה עלינו קסם ונשתנה בן רגע, ללא ייסורי גדילה ומבלי לפגוש בכאב, בחוסר האונים ובאימה שכבושים בתוכנו.


בעשרות השנים האחרונות חברות הביטוח בעולם המערבי וגם משרד הבריאות וקופות החולים בישראל מגדירים בעיות נפשיות לפי תסמינים, תוך קידומם של טיפולים קצרים וזולים, מבוססי מחקר. הטיפולים הללו נבדקו במחקרים על אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות מוגדרות, שכלפי חוץ עונים על אותם הקריטריונים שנדרשים לאבחנת ההפרעה.


אך תסמינים חיצוניים אינן מגדירים את עולמם הפנימי ומכלול אישיותם של הנבדקים במחקר. פעמים רבות המחקרים ״בודקים מתחת לפנס״ ולא סוקרים את השטח לרוחבו ולעומקו. כתוצאה מכך קיים ממד שרירותי וכללי מדי ברבים מהטיפולים שמתבססים על מחקר ולא על ניסיון קליני. אלן פרנסס, פסיכיאטר שעמד בראש צוות כותבי המדריך להפרעות הנפשיות הרביעי (DSM-IV-R), גורס שבגלל הנטייה לסווג תסמינים שקל להגדיר מבחוץ נוצר מצב של אינפלציה באבחנות נפשיות, לצד השטחה ו״פישוט יתר״ בהבנת הבריאות הנפשית. לכל ״הפרעה״ מייצרים פרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר, שהוכיח כביכול שאם פועלים לפיו מחלימים מההפרעה, ובמילים אחרות נפטרים במחי יד מרגשות הדכדוך, הפחד, השונות, הזרות שמקננים בעמקי אישיותנו.


חשוב לציין שמחקרי אורך מראים שטיפולים קצרים וממוקדים מניבים תוצאות קצרות טווח עם שיעורי נסיגה גבוהים ומנגד, טיפולים עמוקים וממושכים שחותרים לשינוי ביכולות הפסיכולוגיות הבסיסיות אשר קשורות בעומק ובטווח היחסים, הרגשות ומנגנוני ההגנה וההתמודדות, משיגים תוצאות ארוכות טווח וברות-קיימא.


בגלל שהסובייקטיביות האנושית כה מורכבת וחמקמקה, קשה למדוד בצורה מדעית מבנים נפשיים, ולהעריך באמצעות מחקר את טיבם ויעילותם של טיפולים עמוקים. אכן, רכיביהם של הטיפולים העמוקים והממושכים קשים למדידה מחקרית. מדובר למשל באיכות הברית הטיפולית שבין המטפל למטופל, וביחסים בין השניים אשר המרחב שבינהם הוא כר העבודה לשיקוף רגשות המטופל ואישיותו, והקרקע להתפתחותם. הקשר שבין כל מטפל ומטופל הוא אינדווידואלי וייחודי ולא ניתן לעשות לו סטנדריזציה, כימות, מדידה והשוואה מדעית ביחס לטיפולים אחרים. בטיפול פסיכולוגי עמוק ומשמעותי מתקיים מפגש מיוחד, פרטי ואישי, בין מטפל ומטופל, ולא ניתן להושיב בתוכו חוקר מבלי להטות את התהליך. בנוסף, בניגוד לתוצר של טיפולים גופניים, שלרוב הינו מוגדר ומוחשי ולכן ברור, התוצר הטיפולי הפסיכולוגי חמקמק בטיבו וקשה להגדירו במילים פשוטות.


בגלל אופיו המורכב והחמקמק של הטיפול הפסיכולוגי הדינמי, פסיכולוגים ופסיכואנליטיקאים מייצרים תיאוריות שונות שמנסות להסביר כיצד מתפתחת הנפש ואיך היא צומחת בטיפול. לא אחת התיאוריות מתחרות זו בזו ואף פוסלות זו את זו. ריבוי התיאוריות והקושי להוכיח אותן מבלבלים את הציבור שמנסה להבין באיזה טיפול כדאי לו לבחור.


לרוב, מטפלים מנוסים נוהגים ללמוד ולהיעזר בהדרכות לאורך חייהם המקצועיים, ועל בסיס הידע והמיומנות שרכשו הם למדים להשתמש בעצמם ככלי. ההתאמות הנדרשות בתוך הצמד מטפל-מטופל מעבר לתיאוריה ולפרוטוקול דורשות מהמטפל מיומנות ויכולת תנועה יצירתית לצד השליטה בתיאוריות, בטכניקות ובידע האבחוני והמחקרי. זאת בניגוד לטיפולים מבוססי מחקר, בהם משתמשים באותו תהליך סגור וידוע מראש על מטופלים שונים, במקום להציע טיפול מותאם אישית (Tailor made).


לעיתים, הצורך והכמיהה לדעת דברים מוחלטים על עצמנו חוסם מקומות שואלים ותוהים. אך רק תהייה והתנסות, אי ידיעה וסקרנות מאפשרות לנו להתפתח. טיפולים שנותנים תשובות קצרות ומהירות במקום לעורר שאלות, מביאים אותנו מהר מדי למצב של ״ידיעה״ שמקבעת תפיסות מחולטות אודות מי אנחנו ומה קורה לנו. כשהכל ידוע וברור קשה להשתנות, להתפתח ולגדול. בטיפול טוב, מנגד, יש ערך להצגת שאלות שהופכות את הנפש ממערכת סגורה לפתוחה, ממקובעת בוודאויות לסקרנית ומתפתחת.

הדבר שמביא לשינוי בטיפול הוא מורכב ועדין, קשור ביחסים ובאופן שהם מאפשרים לנפש לבוא לידי ביטוי ולחוות התייחסות משמעותית שנוגעת בה ולא מרפרפת מעליה, ובכך מאפשרת לה להתרחב, להכיל כאב ומשם להתפתח ולהשתנות.


הסרת תסמינים או הקלה רגעית עשויות להרגיש מועילות בטווח הקצר אך לרוב אינן מחזיקות מעמד לאורך טווח. שינוי נפשי משמעותי אינו ״הוקוס פוקוס״ קל וקצר שמתרחש בעזרת מניפולציה פשוטה מבחוץ. טיפול משמעותי דורש התמסרות, מאמץ ונוכחות שפעמים רבות קשה לנו לגייס מראש בגלל האופי העמום והמורכב של הטיפול הנפשי, כליו ומטרותיו.


דיון מעמיק בנושא מופיע במאמר שפרסמתי באתר שהתפרסם ״פסיכולוגיה עברית״.


לחלקו השני של המאמר לחצו כאן.

09-7404851 

054-6404851